Znáte všechny v ČR dostupné přípravky pro léčbu obezity?

Obezita je dnes stále definována hodnotou indexu tělesné hmotnosti BMI (> 30), přičemž v kategorii nadváhy (BMI 25–30) se vliv distribuce tuku uplatňuje relativně nejvíce. Farmakoterapie není indikována jen u pacientů obézních, ale i u jedinců s nadváhou, u kterých se vyskytují přidružené komplikace. Současné možnosti medikace u těchto nemocných jsou v ČR velmi omezené. Dlouhodobě dostupný je orlistat, dále fentermin, ovšem již pouze na recept s modrým pruhem, a nejnověji kombinace naltrexonu s bupropionem.

Pro snížení tělesné hmotnosti zdravého člověka jsou k dispozici v podstatě dva základní směry, a to buď změna energetické hodnoty stravy (jejího složení a množství), nebo zvýšení výdeje energie pohybem. Oběma výše uvedeným možnostem pak pomáhá i farmakologická léčba, kterou lze podle účinku rozdělit do čtyř oblastí. První představují přípravky, jež omezují energii využitelnou z potravy (redukují energetický příjem), nejznámější je orlistat. Druhou skupinu tvoří léky podporující zvýšení energetického výdeje, např. glifloziny, třetí léky působící snížení chuti k jídlu, zejména kombinace naltrexon/bupropion, a čtvrtou pak přípravky zpomalující vyprazdňování žaludku a vedoucí ke zvýšení pocitu sytosti, jako jsou liraglutid, exenatid nebo gliptiny.

Velmi omezené možnosti medikace v ČR

Současné možnosti medikace u obézních jedinců jsou v ČR velmi omezené. Dostupný je stále orlistat (kapsle 120 mg, vázán na recept), blokátor střevních lipáz, jenž znemožňuje přeměnu asi třetiny molekul triacylglycerolů v dané porci na monoacylglyceroly. Výskyt nežádoucích účinků je závislý na dávce a délce podávání. A přestože se orlistat nevstřebává, má své lékové interakce (cyklosporin, akarbóza, valproát, lamotrigin, levotyroxin), které jsou však pro běžnou populaci poměrně vzácné.

Od května 2017 je k dispozici pouze na recept s modrým pruhem fentermin, tedy klasické anorektikum, které potlačuje chuť k jídlu a zvyšuje lipolýzu. Vykazuje řadu kontraindikací a lze je podávat nejdéle 3 měsíce. V předloňském roce byla uvedena na trh kombinace naltrexonu s bupropionem, tedy antagonisty opioidních receptorů s inhibitorem zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu, přičemž obě účinné látky mají pomalé uvolňování. Tato terapie vede ke snížení chuti k jídlu a uspokojení z konzumované stravy.

Co je dostupné ve světě

Co se týká přípravků, které u nás, resp. v EU, dostupné nejsou, ve Spojených státech mají navíc k dispozici např. kombinaci fenterminu ER s topiramátem ER. Tato léčba potlačuje chuť k jídlu zvýšeným uvolňováním noradrenalinu a indukcí vyšších koncentrací leptinu (fentermin) a zároveň díky působení topiramátu navozuje časný pocit sytosti.

K účinnějším látkám dále patří liraglutid, event. lorkaserin. Dá se předpokládat, že tak jako byla v případě liraglutidu rozšířena indikace z diabetu na obezitu, stane se tak i u exenatidu, který je zkoušen u nemocných se syndromem Pradera-Williho, a především pak u gliflozinů. Ty způsobují ztrátu nezanedbatelného množství glukózy močí a snižují nejen glykemii, ale příznivě ovlivňují také ostatní parametry metabolického syndromu (krevní tlak, krevní lipidy). Jako nadějný se zdá být zejména dapagliflozin, který v porovnání se sitagliptinem prokázal příznivé účinky na LDL-cholesterol i na frakce HDL-cholesterolu. V různých fázích klinického výzkumu je pak několik dalších farmak. Slibně se vyvíjející testování beloranibu, inhibitoru metionin aminopeptidázy, jenž v randomizované, dvojitě zaslepené studii fáze II vedl k průměrnému poklesu hmotnosti o více než 10 kg, však bylo zastaveno. Ukázalo se totiž, že ve studii fáze III BestPWS došlo u dvou nemocných se syndromem Pradera-Williho k úmrtí v důsledku trombotických komplikací po léčbě beloranibem. Zkoušejí se i přístupy experimentální, s látkami jako jsou např. kapsaicin z pálivého pepře, resp. nepálivá analoga kapsinoidy, nebo ovlivnění střevní mikrobioty.

Jedna zajímavá novinka

Pokud jde o výše zmíněný nejnověji dostupný lék v ČR, tedy o kombinaci naltrexonu s bupropionem, prvně jmenovaná látka, která je běžně užívána při léčbě závislosti na opioidech a alkoholu, snižuje příjem potravy inhibicí opioidních neuronů tlumících hypotalamickou melanokortinovou anorexigenní osu a rovněž inhibicí „odměňovacího“ (reward) systému v CNS. Druhá látka, používaná v terapii depresivních onemocnění a při odvykání kouření, pak redukuje příjem potravy díky inhibici zpětného vychytávání dopaminu a noradrenalinu a aktivaci hypotalamické proopiomelanokortinové anorexigenní osy. Bylo prokázáno, že tato kombinace je s ohledem na redukci hmotnosti u laboratorních zvířat i lidských dobrovolníků výrazně účinnější než její jednotlivé složky použité samostatně. Ve studii Apoviana et al., publikované v Obesity 2013, do níž bylo zařazeno bezmála 1 500 pacientů, došlo během 28 týdnů k minimálně 5% snížení hmotnosti u 55 % jedinců léčených naltrexonem/bupropionem v porovnání se 17,5 % v placebové skupině. Z jedinců v léčebném rameni, kteří studii po 56 týdnech dokončili, zhublo alespoň desetinu hmotnosti 39 % (vs. 8 % na placebu), u téměř pětiny se hmotnost snížila o více než 15 %.

Podle SPC je přípravek naltrexon/bupropion v kombinaci se stravou s redukovanou energetickou hodnotou a se zvýšenou fyzickou aktivitou indikován u dospělých pacientů s obezitou (BMI > 30), nebo s nadváhou (BMI 27–30), je-li přítomna alespoň jedna přidružená choroba souvisejících s hmotností (diabetes, dyslipidemie, kontrolovaná hypertenze). Pokud u nemocného nedojde během 16 týdnů ke snížení tělesné hmotnosti alespoň o 5 %, musí být léčba přerušena. Kontraindikace podávání kombinace naltrexonu s bupropionem jsou běžné a očekávané, mezi nejčastější nežádoucí účinky patří nauzea, zácpa, zvracení, závrať a sucho v ústech. Studie Honga et al., zveřejněná v Clinical Obesity 2016, potvrdila, že hubnutí vlivem terapie naltrexonem/bupropionem nesouvisí s nevolností. Nauzea navíc velice rychle odeznívala během prvních dnů až týdnů podávání.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 21. kongresu o ateroskleróze 2017 v Olomouci přednesl:
MUDr. Petr Sucharda, CSc.
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze