Ženám sluší téměř vše, snad kromě smíšené močové inkontinence

Příznaky dolních močových cest i potíže s únikem moči se u žen a mužů liší. „Snažme se nepouštět do debat, mají-li to na světě těžší ženy nebo muži. Stačí, když se zamyslíme nad tím, zda se liší jejich obtíže a příznaky při problémech s únikem moči,“ říká A. Giannantoniová v úvodu svého příspěvku a zdůrazňuje: „Vaše pacientky vám budou vděčné, když k jejich specifickým problémům budete přistupovat se specifickými ohledy.“

Mnoho žen, které trpí syndromem hyperaktivního močového měchýře (OAB) a urgentní močovou inkontinencí (UUI), je také stiženo stresovou močovou inkontinencí (SUI). Ta velmi často vzniká i vlivem vaginálního porodu, menopauzy a stárnutí organismu (webové stránka US Department of Health and Human Services, aktualizace z 12. 6. 2017 – www.womenshealth.gov). Hlavní příčinou úniku moči je u obou pohlaví (mezi běžnou populací i mezi hospitalizovanými) smíšená inkontinence (MUI) – kombinace UUI a SUI (Chugtai et al., Rev Urol, 2015). „U žen je situace do jisté míry ještě komplikována tím, že různé ženy vykazují různé podtypy MUI – některé trpí spontánním únikem moči, aniž by pociťovaly nucení na močení, u jiných chybí mikční hypoaktivita a další trpí stresem indukovaným únikem moči, ovšem někdy i bez hyperaktivity detrusoru,“ upozorňuje A. Giannantoniová.

„Pravou“ smíšenou inkontinenci je možné potvrdit pouze v případě přítomnosti hyperaktivity detrusoru, mikční hypoaktivity a pocitu urgentní potřeby močit (Staskin DR a Te Ae, BJU INTERNATIONAL, 2006; Vella et al., Curr Urol Rep, 2012). Konzistentní souvislosti mezi mikčními příznaky a urodynamicky prokázanou hyperaktivitou detrusoru prozatím chybějí (Flisser a Blaivas, Urology, 2012). Pocit urgence by tak mohl souviset se zhoršenou schopností utěsňovat proximální část uretry, a ne s hyperaktivitou detrusoru. Hlavním faktorem závažnosti urgentních mikčních příznaků u žen s MUI je stupeň stresové inkontinence, což implikuje myšlenku, že by stresové symptomy mohly vyvolávat příznaky urgence (Bump RC, Obstet Gynecol, 2003).

A co studie týkající se farmakoterapie a doporučení – jsou nějaké?

Studií o efektivitě léčby MUI není mnoho, zvláště ne těch, které by výsledky léčby porovnávaly se skupinou pacientů či pacientek s „čistou“ SUI či UUI. U pacientů s MUI prokázalo v léčbě mikčních příznaků svou signifikantně lepší účinnost oproti placebu antimuskarinikum solifenacin v dávce 5 mg i 10 mg (Staskin DR a Te Ae, BJU INTERNATIONAL, 2006), a to co se týká počtu mikcí za 24 hod., epizod zaznamenaných urgencí i epizod úniku moči.

Podle guidelines EAU (Burkhard et al., aktualizováno v březnu 2017) jsou pro léčbu MUI pomocí antimuskarinik, která by mohla zlepšovat obraz urgentní složky inkontinence, jen omezené důkazy. Doporučují „léčit u pacientů s MUI nejdříve nejvíce obtěžující příznak“ a „nemocným s převahou urgentní složky inkontinence nabídnout léčbu antimuskarinikem nebo β-mimetikem“ (toto doporučení je vydáno na základě expertního názoru). Podávání duloxetinu by se mělo zvažovat u pacientů s MUI, pokud nereagují na jinou konzervativní léčbu, případně u těch, jimž nejde o kauzální vyléčení.

Významnou roli v rozhodování o terapii sehrávají i důkazy z reálné praxe a průzkumy efektivity léčby. Ve čtyřech evropských zemích (Německo, Irsko, Švédsko a Velká Británie) proběhla 12měsíční observační studie SUIT, která porovnávala léčbu duloxetinem s dalšími neinvazivními postupy (Tincello D et al., Value In Health, 2010), přičemž efektivita byla vyhodnocena (Mihaylova B et al., Value In Health, 2010) pomocí metody QALY (Quality Adjusted Life Year). S vysokou statistickou významností se v ní zjistilo, že výskyt MUI je vůči SUI téměř dvojnásobný a že symptomy SUI jsou průběžně léčeny konzervativní terapií u více než třetiny nemocných. Při léčbě duloxetinem uváděli pacienti v dotazníku pětidimenzionálního instrumentu k hodnocení kvality života především problémy s dyskomfortem a bolestí, naproti tomu s mobilitou, zaopatřením a běžnými aktivitami potíže téměř neměli. Náklady na léčbu SUI duloxetinem (v monoterapii nebo v kombinaci) přitom byly vyhodnoceny jako účelně vynaložené.

A kdy indikovat chirurgický zákrok?

Když farmakoterapie pro zvládnutí příznaků MUI nedostačuje, je možné i u žen zvážit invazivnější řešení. Chirurgický zákrok je většinou indikován u osob s MUI, u nichž převažuje stresová složka inkontinence a u pacientů s rovnocenným podílem stresové i urgentní složky (Welk a Baverstock, Can Urol Assoc, 2017). Je třeba pamatovat na to, že u osob se SUI ukázaly post-hoc analýzy i některé case-reports nižší úspěšnost zákroků a spokojenost nemocných s nimi, pokud se u nich současně objevovaly i symptomy UUI (Richter H et al., Obstet Gynecol, 2011; Kulseng-Hanssen S et al., Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, 2008). Vyšší podíl urgence je u nemocných spojen s častějším selháním chirurgické léčby (Richter et al., J Urol, 2008). U žen s MUI se v doporučeních zmiňuje nižší pravděpodobnost úspěchu chirurgického řešení SUI, oproti ženám se samotnou SUI, a to se silou důkazů 1b.

V guidelines je v tomto smyslu rovněž uvedeno doporučení varovat nemocné se smíšenými příznaky před možností nižší úspěšnosti chirurgické léčby inkontinence a také je informovat o tom, že jen jeden léčebný zákrok nemusí jejich úniky moči vyléčit a že bývá nutné ošetřit i další složky těchto obtíží a tlumit nejvíce obtěžující příznak. Dalšími možnostmi ovlivnění složky UUI je injekční podání botulinotoxinu nebo neuromodulace sakrálních nervů.

„U pacientek i pacientů s MUI se v léčbě urgence osvědčily přípravky solifenacin a mirabegron. Není-li farmakoterapie úspěšná, pak lze urgentní složku inkontinence ovlivnit intradetrusorovým injekčním podáním botulinotoxinu nebo sakrální neuromodulací. Při smíšené inkontinenci není možné u nemocných s podobným podílem stresové i urgentní složky očekávat vysokou pravděpodobnost dobrého výsledku chirurgického zákroku a pacienti musí být na možnou nižší úspěšnost operace upozorněni,“ uvádí v závěru svého sdělení A. Giannantoniová a zdůrazňuje: „Urgenci při inkontinenci není možné vyřešit jednotlivým zákrokem.“

 (red)