Zbytečné disekce axily aneb obavy z podléčení stále vítězí

Během posledních 20 let došlo v chirurgické léčbě karcinomu prsu k výraznému ústupu od axilárních disekcí. Tento výkon byl tradičně prováděn u všech pacientek a byl považován za „stagingový“, nicméně u dvou třetin žen sloužil ke zjištění, že uzlinové postižení nemají. Řada klinických studií i menších prací potvrzuje, že vynechání axilární disekce v řadě klinicky definovaných situací nebývá spojeno se zhoršením léčebných výsledků. Ke zbytečnému odstranění uzlin z podpaží se však přistupuje stále. Co je příčinou a v jakých situacích se chybuje nejvíce?

Zásadní změnu přineslo zavedení biopsie sentinelové uzliny (SLN). Na základě randomizované studie NSABP B-32 (Krag DN et al., Lancet Oncol 2010), do níž bylo zařazeno více než 5 600 žen s karcinomem prsu, bylo prokázáno, že pacientky s klinicky negativními uzlinami mohou podstoupit pouze biopsii SLN, aniž by to nepříznivě ovlivnilo jejich celkové přežití, přežití bez nemoci nebo rozvoj lokálních recidiv. Několik rozsáhlých klinických zhodnocení bylo provedeno také u nemocných, které mají některou formu uzlinového postižení. Dnes již velmi dobře známá studie ACOSOG Z0011 ukázala, že u pacientek po parciální mastektomii, jejichž nádor byl velikosti maximálně T2, lze disekci axily vynechat, pokud absolvují biopsii SLN a mají jednu až dvě pozitivní sentinelové uzliny bez extrakapsulárního šíření (Giuliano AE et al., JAMA 2017). Jiná práce, IBCSG 23-01 (Galimberti V et al., Lancet Oncol 2013), zase potvrdila, že odstranění uzlin z podpaží nemusí být indikováno u žen, které podstoupí totální mastektomii a mají mikrometastázy bez extrakapsulárního šíření. Na to, zda může být při palpačně nehmatných uzlinách a pozitivní biopsii SLN disekce axily nahrazena radioterapií, se pak zaměřila studie AMAROS (Donker M et al., Lancet Oncol 2014). Z výsledků vyplynulo, že ano, nicméně tyto údaje nejsou všeobecně přijímány, protože se během studie měnila vstupní kritéria a nebyla evidována extrakapsulární extenze.

Co se týká předléčených nemocných, v případě karcinomů cN0 je biopsie SLN obecně akceptována, neboť falešná negativita je po neoadjuvantní chemoterapii nízká. Složitější je situace u žen s cN1 před zahájením léčby. Studie ACOSOG Z1071 (Boughey JC et al., Ann Surg 2016) a dvě další poukázaly na fakt, že pokud dojde k regresi uzlinového postižení po neoadjuvanci, hrozí při běžné biopsii SLN vysoká falešná negativita (přes 10 %). Jsou-li však odebrány alespoň 3 sentinelové uzliny nebo je-li použita cílená axilární disekce (značení a exstirpace původně nejvýraznější metastatické uzliny), falešná negativita výrazně klesne. To se odráží i v aktuálních guidelines NCCN (verze 1.2019), které mimo jiné zdůrazňují, aby u invazivních karcinomů prsu byl před neoadjuvancí dobře zmapován stav lymfatických uzlin včetně punkční biopsie při suspekci.

Nejčastější příčinou, proč pacientky absolvují disekci axily zbytečně, je špatné vyhodnocení stavu uzlin před léčbou (cN+). Je třeba si uvědomit, že palpačně či ultrasonograficky suspektní či patologická uzlina ještě nemusí být nutně metastatická. Řešením, i když v našich krajinách patrně kontroverzním, by bylo neprovádět ultrazvukové vyšetření axily před léčbou. A pokud ano, pak pozitivitu uzlin verifikovat punkční biopsií. Příčinou číslo dvě je nepochybně nevhodné používání peroperační kryobiopsie, k jejíž indikaci by mělo docházet jen v předem rozmyšlených situacích. Dalším důvodem je ignorování výsledků studií ACOSOG Z0011 a IBCSG 23-01, podle nichž metastáza v sentinelové uzlině automaticky nepředstavuje nutnost disekce axily. Tyto údaje byly mnohými odmítány a kritizovány, nicméně i původní pochybovači již pozvolna mlčky mění názor. Ukazuje se rovněž, že častou příčinou bývají některé méně typické či nepříznivé faktory nádoru – například domnělé agresivní fenotypy, přestože sebeagresivnější z nich nepředstavuje indikaci k disekci axily a nemá vliv na rozsah chirurgického výkonu, nebo nesprávné ohodnocení tumoru jako T4. V poslední době pak do spektra nadbytečných disekcí axily výrazně zasahuje nedostatečná diagnostika stavu lymfatických uzlin před zahájením neoadjuvantní léčby, která je i podle doporučení NCCN naprosto zásadní (ovlivňuje rozsah operace a radioterapie). V případě suspekce na metastatické postižení je potřeba provést punkční biopsii. To vše je pak zastřešeno obecnou příčinou, tedy stálou obavou z podléčení, která dlouhodobě vítězí nad obavou z nadléčení.

Je tedy zřejmé, že z hlediska chirurgické léčby je u pacientek s karcinomem prsu patrný ústup od radikality a hledání operačních řešení, která je poškodí co nejméně.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 43. brněnských onkologických dnech 2019 přednesl:
doc. MUDr. Oldřich Coufal, Ph.D.
Klinika operační onkologie Masarykova onkologického ústavu, Brno