Zbožné přání – klesající prevalence karcinomu prostaty

Po určité stagnaci výskytu karcinomu prostaty (CaP) u nás se zdá, že se křivky incidence a mortality opět obracejí směrem vzhůru – v roce 2015 bylo v ČR zaznamenáno 7049 nových případů a 1440 úmrtí na tuto diagnózu. V Evropě je toto maligní onemocnění zodpovědné za úmrtí 2–5 % mužů a je pro ně charakteristická dlouhá předklinická fáze a poměrně pomalý průběh onemocnění, který umožňuje vhodně uplatnit screeningové postupy. Navíc existuje kvalitní diagnostický marker (PSA – prostatický specifický antigen). A i z populačních dat jsou vidět příznivé signály o důsledcích aktivního přístupu k diagnostice  a léčbě. Pomohou nám tyto pozitivní faktory včas nalézt pomoc pro pacienty, kteří některou formou CaP trpí právě nyní a dále zvyšovat efektivitu terapií? Vymýtíme mnohde probíhající „divoký screening“? A rozplynou se mlhy nad mnohdy ještě kontroverzně přijímanými a propagovanými radiologickými částicovými metodami? Pojďme věřit, že ano!

Odměnou za koncepční snahy o aktivní záchyt CaP s rutinním testováním PSA je stabilizace nebo dokonce pokles výskytu i úmrtnosti pacientů na toto onemocnění, což je trend zaznamenaný v USA, v ČR i jiných evropských rozvinutých zemích, podobně jako byl v posledních 40 letech sledován u karcinomu prsu, štítné žlázy nebo melanomů (NEJM 2017). Není však žádoucí ani potřebné, aby screening probíhal „divoce“ a koncentrace PSA se nemocným stanovovala na různých pracovištích častěji než 1× měsíčně, případně, aby si měření jeho hladiny zajišťovali samotní pacienti ještě i mezi kontrolami.

Ve stadiu I a II (lokalizovaný CaP) se v ČR aktuálně nachází okolo 5000 mužů a ve fázi III (lokálně pokročilé onemocnění) jich je přibližně 900 (z nich zhruba 700 ve věku do 75 let). Zde je nutné důkladně zvažovat další postup terapie, aby nedošlo k overstagingu a indikování zbytečné léčby (u stadií I a II), nebo naopak nehrozilo riziko nedostatečné a málo aktivní léčby (u stadia III).

Terapeutický trojzubec

U lokalizovaného a lokálně pokročilého CaP se využívají tři standardní léčebné postupy – radikální operační výkon na prostatě, radioterapie a aktivní dozor (active surveillence) s odložením aktivní léčby ve vhodných případech či pozorné sledování nemocného a probíhajícího onemocnění (watchful waiting). Porovnání těchto jednotlivých postupů u lokalizovaného CaP v prospektivním módu prakticky neexistuje, k dispozici jsou výsledky jediné studie (PROTECT, NEJM 2016) pacientů s nízko- a středně rizikovými nádory (n = 1643 mužů ve věku 50-69 let), která po 10letém sledování léčby u všech těchto typů léčby zaznamenala podobné přežití (99,0-99,8 %) s určitým vyšším rizikem progrese onemocnění u osob s aktivním dozorem bez podávání léčby (z nichž velká část je nakonec léčena).

Radikální prostatektomii (RP) s pozorným sledováním (WW) porovnávala švédská studie se 695 účastníky, která zjistila, že RP je vhodná pro pacienty ve věku < 65 let, avšak i u nemocných starších 65 let snižuje výskyt M+ onemocnění (NEJM 2014). Profit RP oproti WW naopak neprokázala (snad kromě high-risk pacientů) poměrně kriticky přijímaná studie PIVOT (n = 731) s mediánem follow-up 10 let (NEJM 2002).

Další terapeutickou možností je ablační léčba (kryoterapie, whole gland HIFU), u níž však prozatím nebylo prokázáno, že by měla alespoň srovnatelné výsledky s radioterapií nebo operačními zákroky, podobně jako je tomu u fokální léčby (HIFU, elektroporace a fotodynamická léčba), jejíž význam je dle guidelines prozatím jen „slibný“ do budoucna.   

Reklamní protonová masáž?

Randomizované studie (a srovnání účinnosti s fotonovou léčbou) budou třeba i u hojně propagované (a evropskými doporučeními prozatím jako experimentálně vnímané) protonové terapie, která má svá specifika a uváděnou 97% úspěšnost bude muset prokázat v delším horizontu.

Ano – věřme, že s postupem vědeckých poznatků a důkazů bude možné zvrátit pravděpodobně opět narůstající trend výskytu CaP.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 63. výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP v Plzni přednesl:
prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.
Urologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha