Výtěžnost mobilizace po indukční léčbě u pacientů s mnohočetným myelomem

Jak vlastně dosahovat úspěšné mobilizace po indukční léčbě mnohočetného myelomu (MM)? Za prvé musí pacient rozhodně absolvovat efektivní indukční režim, za druhé musí být vůbec zachována možnost následné úspěšné mobilizace a v neposlední řadě musí být v rámci mobilizace podávána dostatečná dávka růstového faktoru G-CSF.

Autologní transplantace je jedním z pilířů léčby MM – medián přežití pacientů, kteří ji podstoupí (41 měsíců) je oproti nemocným s konvenční chemoterapií (26 měsíců) téměř dvojnásobný (Gay et al., Oral Abstract 198, ASH 2014). A to platí především u pacientů s cytogeneticky vysoce rizikovým MM, u nichž se nůžky Kaplan-Meierova odhadu celkového přežití rozevírají ještě výrazněji (Cavo M et al., Oral Abstract 767, ASH 2013).

Efektivní indukce „made in ČR“

Různé indukční režimy jsou při dosahování parciální remise různě efektivní, jejich účinnosti jsou přehledně shrnuty ve zdroji Mailankody S, Nature Reviews, 2015. Z nich je v podmínkách ČR možné využívat režim VTD, jehož parametr ORR (objektivní léčebná odpověď) se pohybuje kolem 80 % a VGPR (velmi dobrá kompletní remise) je zde dosahováno v cca 60 % případů. Podobně slibný se za určitých podmínek jeví režim CTD (s využitím par. 16) s ORR okolo 85 % a VGPR 50 % nebo režim RD u pacientů s neuropatií (ORR 70 %, VGPR 60 %). U režimu CTD jsou hodnoty dosahovaných parciálních remisí již poměrně nízké (ORR 80 %, VGPR 35 %).
Režimy s nejlepšími výsledky se u nás víceméně nevyužívají (KRd: ORR 95 %, VGPR 85 % a VRD: ORR 95 %, VGPR 75 %), i když od 1. 11. 2017 se příznivě změnily úhradové podmínky pro režim KRd a i českým hematoonkologům se tak do rukou dostává léčebný nástroj, který výrazně posouvá úspěšnost terapie MM kupředu, neboť je schopen prodlužovat nemocným život o 8 měsíců (OS) a dobu do progrese (PFS) o 9 měsíců.
Hematologicko-onkologické oddělení FN Plzeň v letech 2013–2016 využívalo u svých pacientů (n = 146) především režimy CTD (43 %), VD (27 %) a VTD (15 %). Průměrná zaznamenaná výtěžnost činila u režimu CTD 6,4 × 106 CD34/kg, u režimu VD 8,57 × 106 CD34/kg, u VTD 13,53 × 106 CD34/kg a u BDD 12,12 × 106 CD34/kg (data od 8 pacientů). U režimu VRD se přitom zaznamenává výtěžnost okolo 7,7 × 106 CD34/kg (Roussel M, Blood, 2010). Není překvapivé, že při porovnání různých typů léčby byla zaznamenána u thalidomidových režimů signifikantně (p = 0,0001) vyšší úspěšnost u protokolu VTD (vs. CTD), zajímavějším zjištěním (i když u poměrně nízkého počtu sledovaných pacientů) však je významně vyšší úspěšnost (p = 0,026) u režimu VTD (vs. VD) v případě léčby obsahující bortezomid (Jungová A, doposud nepublikováno).

Zvolte režim s možností následné mobilizace a vhodnou dávku G-CSF

Předpokladem úspěšné léčby je volba vhodného terapeutického režimu. Je třeba vnímat to, že mezi premobilizační rizikové faktory související s léčbou patří: více cyklů indukční terapie, předchozí radioterapie a obsah melfalanu, fludarabinu, platinových derivátů, alkylačních látek (včetně bendamustinu a více než 4 cyklů lenalidomidu) v léčebném režimu (Giralt S, BBMT, 2014).
Dalším důležitým faktorem úspěšné léčby MM je podání dostatečné dávky růstového faktoru G-CSF při mobilizaci, ideálně s vysokodávkovanou chemoterapií (dle autorů Tanimura A et al., Blood, 2011 je u pacientů bez doprovodné chemoterapie interval PFS i celkové přežívání až o desítky týdnů kratší). V ČR se standardně využívá cyklofosfamid v dávce 2,5–4 g/m2 a výtěžnost se u takové léčby pohybuje okolo 5,1 × 106 CD34/kg.
Zahraničními alternativami mobilizace jsou režimy HD-Ara-C s mediánem v úrovni 17,8 × 106 CD34/kg (Tarella, BMT, 2002) či 14,5 × 106 CD34/kg (Giebel, BMT, 2013) nebo BeVeD (bendamstin, vepesid, dexametazon) s udávanou hodnotou 21,6 × 106 CD34/kg (Green, BMT, 2016). Tyto režimy jsou sice efektnější, ovšem jsou vícedenní a mobilizace tak bývá opožděná až o několik dní.
Při porovnání efektivity mobilizace u plzeňských pacientů s dávkou G-CSF ≥ 10 µg/kg (n = 79) byla zjištěna výtěžnost 9,74 × 106 CD34/kg, zatímco u osob s terapií dávkováním ≤ 10 µg/kg (n = 66) byla zaznamenána výtěžnost 7,32 × 106 CD34/kg, což je statisticky významný rozdíl (p = 0,03).
Pokud se tedy pečlivě zváží (a vyváží) všechny tři podstatné faktory mobilizační léčby (vhodný a efektivní indukční režim, možnost následné úspěšné mobilizace a dostatečná dávka růstového faktoru G-CSF), pak je možné u pacientů s MM po indukční terapii úspěšné mobilizace určitě dosáhnout.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na loňských XXXI. Olomouckých hematologických dnech přednesla:
MUDr. Alexandra Jungová, Ph.D.
Hematologicko-onkologické oddělení LF UK a FN Plzeň