Výskyt kolorektálního karcinomu a adenomových polypů u IBD

Riziko výskytu sporadického kolorektálního karcinomu souvisí i s adenomovými polypy, přičemž v roce 2005 byla v literatuře popsána nová entita, a sice přisedlé pilovité polypy (Sessile Serrated Polyps). U obecné populace i u pacientů s nespecifickými střevními záněty (IBD) se objevují spíše zřídka, jsou však poměrně nebezpečné.

V 90. letech minulého století se prevalance výskytu kolorektálního karcinomu (KRK) u pacientů s ulerózní kolitidou (UC) a Crohnovou chorobou (CD) uváděla jako několikanásobně vyšší oproti obecné populaci (až pětinásobně – viz Ekbom, NEJM, 1990). Čerstvější údaje uvádějí, že u pacientů s UC je riziko vzniku KRK vyšší zhruba dvojnásobně (2,7× u Sonderlund, GE Sweden, 2009 či 2,4× v metaanalýze 8 prací od Jess T, CGH, 2012). Zdá se, že v některých zemích se v poslední době snad podařilo výskyt KRK stabilizovat na úrovních běžné populace (Maurice W. M. D. Lutgens, Inflamm Bowel Dis, 2013). Důvodem pro relativní snižování tohoto rizika by mohla být efektivnější léčba a používání salicylátů a biologik, není vyloučen ani vliv stárnutí kohorty IBD a tudíž vliv rizika vzniku sporadického KRK ve vyšším věku. Rizikovými faktory KRK přímo souvisejícími s IBD jsou věk v době diagnózy (kdy je riziko do 30. roku věku cca 4× vyšší) a extenzivní forma kolitidy, jelikož při standardizované míře incidence (SIR) je riziko oproti levostranné formě vyšší zhruba 3,8× (Maurice W. M. D. Lutgens, Inflamm Bowel Dis, 2013), dále doba trvání onemocnění s až pětinásobně vyšším rizikem jeho výskytu ve 2. a 3. dekádě (Soetikno RM et al.; Gastrointest Endosc, 2002) a také aktivní endoskopický a histologický zánět (Ruther MD, Gastroenterology, 2004). Čtyřnásobně vyšší oproti běžné populaci je riziko výskytu KRK u nemocných s primární sklerotizující cholangitidou (PSC). Vliv má jistě i rodinná anamnéza s výskytem sporadického KRK u příbuzných I. stupně, takový jedinec má v případě IBD riziko vzniku KRK dvojnásobné nebo dokonce devítinásobné (!), pokud byl příbuzný I. stupně v době diagnózy KRK starší 50 let věku (Shetty K, Am J Gastroenterol, 1999 a EV Loftus Jr., Gut, 2005).

Co se v tom střevě vlastně děje?

U KRK asociovaných s IBD dochází k mutacím specifických supresorových genů s aktivací protoonkogenů K-ras, k dysplaziím, oslabení funkce anafázi podporujícího komplexu (APC) a malignímu bujení. Z klinického hlediska se léze dělí na viditelné a neviditelné (zjištěné randomizovanou endoskopií).

Adenomové polypy – vzácné, ale agresivní

Oproti hyperplastickým polypům je histologické zabarvení polypů adenomových blízké barvě okolní sliznice, bývá patrný oválný a tubulární povrch s větvením bílé struktury. Celkový výskyt polypů u nemocných s IBD se od běžné populace signifikantně neliší (35 % vs. 30,6 %) a na rozdíl od hyperplastických polypů (18,4 %) se u nich adenomové polypy objevují poměrně vzácně (cca 3× méně často než u běžné populace), možná vlivem zvýšené imunitní reaktivity v kolon. Výskyt karcinomů je v IBD populaci zhruba 6× vyšší, přičemž u pacientů s UC se KRK častěji objevují při nižším výskytu adenomových polypů (S Ben Horin et al.; Endoscopy, 2016 a Dixon et al.; Postgrad Med J , 2006).

Co to jsou ty zubaté polypy?

Pilovité polypy jsou poměrně nepřehlednou skupinou patologických jednotek a patří mezi ně hyperplastické polypy, tradiční pilovitý adenom – TSA, pilovitý polyp neklasifikovaný – SPU, přisedlý pilovitý adenom/polyp s dysplazií nebo bez dysplazie – SSP/Ps. Ze všech kolonoskopií se SSP objevují v 1,9–9 % případů, přičemž SSP s dysplazií bývá zachycen v 1,1–3,8 %. U nemocných s IBD se oproti pacientům bez IBD polypy SSP/Ps vyskytují bez signifikantího rozdílu (18,65 %), ze 76 % v pravém kolon. Vykazují také určitou synchronicitu se vznikem dalších typů polypů i v jiných oblastech tlustého střeva (Jackon WE et al; Inflamm Bowel Dis, 2016). Polypy SSP se považují za prekurozory 20 % KRK, především ty se vznikající dyplazií.

Slovo na závěr

Výskyt sporadických adenomů i SSP polypů je i u pacientů s IBD poměrně zřídkavý, jejich technická detekovatelnost většinou není problémem a výrazně se neliší od diagnostiky zánětlivých polypů. S výhodou se využívá HD endoskopie a chromoendoskopie.

Důležitá je pochopitelně identifikace rizikového pacienta a nemocní by měli být na vyšetření samozřejmě náležitě připraveni.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Gastrofóru 2017 ve Štrbskom Plese přednesl:
MUDr. Miloš Greguš, Ph.D.,
Gastroenterologické a hepatologické centrum, Nitra
V. interní klinika UN, Bratislava