Vyoperujte mu prosím ten ghrelin, kolego

Má-li v současnosti ve světě diabetes mellitus 2. typu (DM2) rozsah epidemie, je obezita v rozvinutých zemích již dávno pandemií. Navíc mnoho diabetiků je současně obézních a obezita (především abdominální) je známým rizikovým faktorem vzniku DM2. V Evropě kombinací těchto dvou civilizačních poruch trpí přes 8 milionů osob, na severoamerickém kontinentě žije asi 15 milionů obézních cukrovkářů a jen v Číně je to přes 9,5 milionu nemocných. Nikde na světě se nedaří tento trend zvrátit ani jen zastavit. Téměř nefunguje prevence, psychologické poradenství, nedostatečný vliv vykazuje farmakoterapie. V některých zemích by údajně mohlo být do roku 2030 obézních i 90 % obyvatel. Zafunguje skalpel?

Gastroenterolog může obézní osoby nebo diabetiky léčit pohodlně tak, že je doporučí k bariatrické operaci. Tato oblast chirurgie zažívá boom a na trh se dostávají stále nové a sofistikovanější prostředky k jejímu provádění. Jednotlivé bariatrické chirurgické metody se samozřejmě liší efektivitou a náročností. Jsou však již k dispozici i metody (především ty endoskopické), které jsou poměrně šetrné a přiměřeně náročné na provedení. A mají výsledky.

Výsledky jsou!

Výsledky zásadní švédské studie bariatrické endoskopie u obézních osob ukázaly, že tato metoda oproti kontrole nejen dominuje ve snížení tělesné hmotnosti (o 15–35 % během celého 20letého follow-up), ale u operovaných subjektů několikanásobně (a statisticky velice významně) snižuje počet nově diagnostikovaného DM2 a u diabetiků po operaci zlepšuje (až 4×) parametr remise DM2 v období 2–10 let (Sjöström L et al., J Int Med 2012).

Zlepšení DM2 po bariatrických a metabolických operacích je mnohdy rychlé a disproporční vůči snížení tělesné hmotnosti pacienta, navíc doprovázené výraznou změnou koncentrace GLP-1 (glucagon-like peptide-1) a GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide). Na základě výzkumů tohoto fenoménu byl podtržen význam těchto inkretinů (hormonů produkovaných ve střevě v odpovědi na prandiální podnět, mimo jiné snižujících výdej glukózy hepatocyty) a ghrelinu (hormonu produkovaného především enteroendokrinními buňkami žaludeční a střevní sliznice) pro regulaci pocitu hladu a metabolismus energetických zdrojů v organismu. Inkretiny GLP-1 a GIP by mohly ovlivňovat (normalizovat/vylepšovat) hemostázu glukózy, přesný mechanismus časného pooperačního zlepšení DM2 ale doposud znám není. Je již však znám pozitivní vliv miniinvazivních chirurgických zákroků na aktivitu těchto metabolických působků i jejich přínos pro ovlivnění tělesné hmotnosti. Injekčně podávané inkretiny přitom pozitivně kompenzují DM2, avšak k jeho remisi nevedou (Aroda V et al., Clin Ther 2012).

Tajuplná mikroflóra

Různé typy bariatrických a metabolických operací (restriktivní, malabsorpční a kombinované) mění různým způsobem anatomii žaludku a zbytku trávicího traktu (GIT) i jeho hormonální sekreci. Zatímco bandáž žaludku neovlivňuje hladinu GLP-1 a hormonální hladiny mění jen sekundárně – vlivem úbytku tělesné hmotnosti pacienta (podobně jako plikace, která nevede ani ke zvýšení koncentrace ghrelinu), náročnější klasické chirurgické zákroky s několika anastomózami (např. bypass žaludku – RYGB) snižují koncentraci ghrelinu a zvyšují i hladinu GLP-1. A mohou zlepšovat kontrolu DM2 mechanismem do jisté míry nezávislým na snížení tělesné hmotnosti pacienta, neboť přijatá potrava je bypassem vedena mimo žaludek a proximální část tenkého střeva (což snižuje i hladinu glukagonu, působí změnu inervace GIT a pravděpodobně modifikuje i skladbu a působení střevní mikrobioty). Studiemi na myších s geneticky sníženou produkcí GLP-1 (Mokadem M et al., Mol Metab 2014) bylo zjištěno, že na příznivém efektu bariatrických operací u DM2 se kromě inkretinů podílí i nějaký další nezávislý faktor, což by pravděpodobně mohla být právě alterace střevní mikroflóry (Cani PD et al., Gut Microbes 2012) nebo i změny v signalizaci GIT po zvýšení hladiny žlučových kyselin (zvýšení faktoru FGF-19 a citlivosti na inzulin), jak na myších po tubulizaci žaludku (sleeve gastrektomie) ukázali Haluzíková D et al. (Obesity 2013).

Provedeme bypass (klid, ne koronární!)

Hlavními cílovými úseky GIT pro chirurgické ovlivnění DM2 jsou duodenum (kde se nacházejí faktory zhoršující inzulinovou sekreci po příjmu potravy) a terminální ileum (a ileum) s faktory, které podporují sekreci inzulinu a pocit sytosti. Kontaktu potravy se sliznicí duodena a proximálního jejuna se zamezuje zavedením neprodyšného „rukávu“ (EndoBarrier) s poměrně dobrým výsledkem, co se týká ovlivnění produkce GLP-1 i hladin žlučových kyselin. Popřípadě je možné zvolit endoskopicky zavedený „rukáv“, který se transmurálně fixuje již v kardii a obchází tak i sliznici žaludku, čili dochází k bypassu ezofageálně-jejunálnímu (s restrikční komponentou). Redukce délky duodena se dosahuje i endoskopickým vytvořením anastomózy, dočasnou radiofrekvenční nekrotizací jeho sliznice (Revita) či laserovou ablací submukózy (DiaGone), jíž se v ní ovlivní („oslepí“) nervové senzory analyzující obsah střeva (cukr/tuk), s doposud velmi příznivým vlivem na DM2. Moderní, slibnou a šetrnou metodou pro vytvoření anastomózy je i procedura EasyNotes s využitím silných magnetů.

Chirurgické a endoskopické metody jsou velmi účinným způsobem ovlivnění DM2 a tělesné hmotnosti pacienta s prokazatelnými dlouhodobými výsledky. Aktuálně ve světě probíhá intenzivní vývoj miniinvazivních metod, který by populaci (obézních) diabetiků tyto postupy ještě více zpřístupnil. Na výzkumech a testování se podílejí i erudovaná česká pracoviště.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 40. českých a slovenských endoskopických dnech v Praze přednesl:
MUDr. Marek Beneš
Klinika hepatogastroenterologie, IKEM, Praha