Vyměníme inzulin za skalpel a endoskopické katetry?

Bariatrické operace byly z počátku synonymem léčby obezity, nicméně záhy se ukázalo, že zejména kombinované a malabsorpční výkony vedou k výraznému zlepšení nebo i remisi diabetu 2. typu (DM2T), často nezávisle na snížení hmotnosti. Od prvních bariatrických výkonů – bandáže žaludku nebo resekce střeva, se proto bariatrická chirurgie posunula směrem k tzv. metabolické chirurgii.

Hlavními hráči, jejichž ovlivnění vede k metabolickým změnám organismu při těchto výkonech, jsou střevní hormony, žlučové kyseliny a tzv. nutrient sensing, tj. schopnost enterocytů rozpoznat jednotlivé živiny a cestou n. vagus přenést tyto signály do mozku, který následně spouští a řídí proces trávení. Pro zlepšení kompenzace diabetu má ovšem zásadní význam lokální změna koncentrace GLP-1. Není to však faktor jediný, další mechanismy, které se na pozitivním ovlivnění glukózového metabolismu podílejí, nejsou ještě zcela objasněny. Dodejme, že podstatou výkonů bariatrické chirurgie je obejití proximální část duodena a omezení kontaktu duodena a jejuna s potravou, čímž právě dochází ke zvýšení GLP-1. 

Novinky v metabolické chirurgii

I samotná metabolická chirurgie se stále vyvíjí. K novým účinným výkonům patří tzv. jejunální diverze, tedy laparoskopicky vytvořená jejuno – jejunální anastomóza. Tato operace nevede k dramatickému poklesu hmotnosti, ale významně zlepšuje kompenzaci diabetu (po 12 měsících dochází k poklesu hmotnosti o cca 10 kg, ale vedle toho k redukci HbA1c ze78 mmol/mol na 54 mmol/mol a pozitivnímu ovlivnění hodnot LDL cholesterolu a triglyceridů).

K novějším endoskopickým metodám patří i tzv. entero – enterální anastomóza pomocí IAS (incisionless anastomosis systém), při níž se fibroskopicky a kolonoskopicky zavádějí do střeva dva magnety, jež po vzájemném splynutí přes střevní stěnu vytvoří časem v důsledku nekrózy anastomózu. Zatím se však jedná spíše o experimentální postup.

Duodenojejunální rukáv v léčbě DM2T aneb střevní tapeta

Mnohem nadějnější a rozšířenější metodou je tzv. endoskopicky implantovaný duodeno-jejunální rukáv (EndoBarrier). Výhodou této metody je její vysoká účinnost – v IKEMu dosahují až 50% poklesu nadváhy a zlepšení kompenzace DM2T až u 90 % pacientů. Velkým pozitivem je, že se jedná o neinvazivní a plně reverzibilní zákrok. Nevýhodou je však vysoká cena zákroku (cca 150 000 korun), který zatím není hrazen pojišťovnou, a skutečnost, že jde jen o dočasné řešení – „rukáv“ lze v duodenu ponechat pouze rok. Nežádoucími účinky jsou mírná karence vitamínu B12 a železa a gastrointestinální obtíže.

Dodejme, že kompenzace diabetu v případě použití EndoBarrier je srovnatelná např. s výsledky gastrické plikace. Po odstranění „rukávu“ však může dojít k opětnému zvýšení hmotnosti a zhoršení kompenzace pacienta v závislosti na jeho compliance k léčbě. Nutno dodat, že i výsledky plikace žaludku se zhoršují po 3 letech, pokud nemocní nedodržují režimová opatření.

Bez spojení není velení

Staré spojařské pořekadlo může částečně vysvětlit princip nejnovější léčebné metody tzv. DiaGone, tedy oslepení nervových zakončení v submukóze pomocí laserové ablace. Jde o miniinvazivní metodu, při níž se pacientovi endoskopicky (při částečné anestezii) zavede do tenkého střeva katetr s laserem, který dokáže přesně zacílit na nervové buňky ve stěně duodena a „oslepit“ je bez poškození okolní tkáně. Naruší se tak „nutrient sensing“, což by mělo vést k zásadní změně nastavení metabolismu a zlepšení kompenzace diabetu. V současné době v IKEM probíhá pilotní fáze zkoušení této metody, avšak žádné průběžné výsledky zatím nebyly zveřejněny. První zkušenosti naznačují, že v časném období po výkonu opravdu dochází ke zlepšení glykemických parametrů, na podrobnější hodnocení je ale ještě brzy.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Kongresu ambulantní diabetologie „Aktuality v diabetologii Poděbrady 2017“ přednesl:
Prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.,
Klinika diabetologie a Centrum experimentální medicíny IKEM, Praha