V které fázi léčby psoriázy je třeba se obrátit na revmatologa?

K postižení kloubů, které patří mezi nejčastější komplikace psoriázy, dochází až u 40 % pacientů. Mnohem více alarmující je ale fakt, že psoriatická artritida často zůstává dlouho neodhalena, a její následky tak jsou mnohem závažnější, než by mohly být v případě časné diagnózy. O tom, jak správně provést vyšetření pacienta s podezřením na psoriatickou artritidu, hovořila na XV. kongresu českých a slovenských dermatologů MUDr. Martina Skácelová, Ph.D., z III. interní kliniky LF UP a FN Olomouc.

Psoriatická artritida (PsA) je onemocnění, u nějž se vyplatí multidisciplinární spolupráce dermatologa a revmatologa. Ač by se mohlo zdát, že nemocného je třeba na revmatologii posílat jen tehdy, pokud si stěžuje na bolesti nebo otoky kloubů, není tomu tak. Mezi další varovné příznaky patří bolesti svalových úponů či zad. „Posílat k nám pacienta kvůli bolestem kloubů je jistě správné, je třeba si ale všímat i dalších signálů. Nemocní s psoriatickou artritidou totiž mohou trpět tzv. zánětlivou bolestí zad, která je způsobena spondylartritidou,“ objasňuje M. Skácelová.

Bolesti zad, kloubů i svalových úponů

Zánětlivá bolest zad znamená chronické bolesti přetrvávající déle než tři měsíce. Nástup potíží je pozvolný a objevuje se zpravidla u mladších pacientů (do 40 let). Při lehkém cvičení dochází ke zlepšení obtíží, při odpočinku nikoliv. Bolest se často zhoršuje ve druhé polovině noci a pacienty budí. „Jsou-li splněna alespoň čtyři z těchto kritérií, pak má nemocný zánětlivou bolest zad, a jde-li o psoriatika, můžeme vyslovit podezření na psoriatickou artritidu,“ říká M. Skácelová. Naproti tomu bolesti svalových úponů budou ukazovat spíše na entezitidu, tedy zánět oblasti, kde se šlachy a vazy napojují na kost. „Entezitida bývá u psoriatické artritidy i spondylartritidy ústřední patologickou lézí. Jako příklad mohu uvést kazuistiku pacienta, u nějž se projevila lupénka už v poměrně mladém věku 17 let. Onemocnění se postupně zhoršovalo, ve 21 letech bylo zaznamenáno první poškození nehtů. Nemocnému byla v rámci primární péče podána lokální léčba, ta byla dále udržována dermatologem. Po dosažení 23 let věku si pacient začal stěžovat na bolesti kloubů obecného charakteru, často to dával do souvislosti se sportovní zátěží, nebo se stresem – bolely ho ruce při psaní během vysokoškolských zkoušek,“ uvádí konkrétní případ M. Skácelová.

Ve 26 letech už nemocný trpěl častějšími bolesti rukou a také pat, což mu činilo obtíže při chůzi. Praktickým lékařem byl odeslán na fyzioterapii, bolest mírnil dle vlastního uvážení volně dostupnými analgetiky. Pro přetrvávající potíže, které ho omezovaly v práci, se dostal až do revmatologické ambulance. „Revmatolog samozřejmě začíná vyšetření zjištěním podrobné anamnézy. Tento pacient udával bolestivost kloubů prstů a jejich ztuhlost po ránu, která přetrvávala zhruba 30–40 minut po probuzení, dále bolestivost v pravé patě, což ukazuje na pravděpodobnou entezitidu, dále trpěl psoriázou nehtů a ložiskovou lupénkou, především v oblasti trupu a kolen,“ vypočítává M. Skácelová s tím, že kromě klinického vyšetření, které následuje po sepsání anamnézy, se v revmatologii používají také metody laboratorní: „Zejména jde o metody zobrazovací. Jednou z nejčastěji využívaných je ultrazvukové vyšetření, které dokáže velmi časně odhalit zánětlivé změny a známky časné eroze na kloubech.“

Čas hraje zásadní roli

Při podezření na PsA je vhodné vyšetření revmatologem neodkládat. Pozdní diagnóza totiž velmi výrazně koreluje s horšími dlouhodobými léčebnými výsledky. „V Irsku byla provedena poměrně rozsáhlá studie, kde byli pacienti s už diagnostikovanou psoriatickou artritidou retrospektivně dotazováni, jak dlouho trpěli obtížemi, než se vůbec dostali na revmatologii a byla zahájena léčba. Ukázalo se, že značná část z nich byla odeslána k revmatologovi až po roce nebo po dvou letech. Přitom už při šestiměsíčním zpoždění diagnózy byl patrný daleko větší počet erozí nebo také daleko horší funkční postižení,“ upozorňuje M. Skácelová.

Jen malá část nemocných dosáhla tzv. drug-free remise, tedy takového stavu, kdy už nemuseli užívat další léky. Naopak u vysokého procenta nemoc dospěla do stavu mutilující artritidy. „Proto je velmi důležité se nemocného s psoriázou pravidelně ptát, zda náhodou netrpí některými z varovných příznaků,“ říká M. Skácelová.

Jak ale příznaky PsA poznat, když nejsou přítomny otoky nebo deformity kloubů? Mezi základní prediktivní faktory rozvoje PsA patří bolest paty, vysoké skóre únavy, ztuhlosti a také – především u žen – přítomnost bolestí kloubů. Pokud se tyto příznaky navíc zhoršují, je určitě nasnadě pacienta na příslušné vyšetření poslat.

Screeningové nástroje psoriatické artritidy

Orientační vyšetření při podezření na PsA lze provést i v ordinaci dermatologa – nejjednodušším způsobem je využití různých dotazníků. „Těch je mnoho, každý je trochu jiný, jinak náročný na čas, některé více hodnotí příznaky kožní, jiné kloubní, někde jsou zahrnuty i změny axiálního skeletu,“ vypočítává M. Skácelová. Pro běžnou klinickou praxi je nejvhodnější dotazník PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool), který je velmi rychlý, snadno vyplnitelný a nezahrnuje otázky týkající se příznaků na kůži nebo na páteři.

Dotazník PEST se skládá z pěti jednoduchých otázek, každá odpověď „ano“ se hodnotí jedním bodem. Je-li výsledné bodové skóre vyšší než tři, znamená to vysokou pravděpodobnost PsA. Pacient odpovídá na následující dotazy:

  1. Pozoroval jste někdy kloubní otok?
  2. Řekl vám někdy lékař, že máte artritidu (zánět kloubu)?
  3. Pozoroval jste někdy drobné prohlubně (jako od špendlíku) na nehtech rukou nebo nohou?
  4. Bolely vás někdy paty?
  5. Pozoroval jste někdy bolestivý otok celého prstu rukou nebo nohou bez zřejmé příčiny?

A co komplexní léčba psoriatické artritidy?

„Možnost stanovení komplexního léčebného postupu je otázkou, když uvážíme, v kolika různých oblastech se psoriatická artritida může projevit,“ poznamenává M. Skácelová. PsA se totiž objevuje hned v šesti klinických doménách definovaných dle odborné skupiny GRAPPA jako:

  • periferní artritida,
  • axiální postižení,
  • entezitida,
  • daktylitida,
  • postižení kůže,
  • postižení nehtů.

„Abychom všechny tyto domény mohli léčit současně, musíme použít některou z možností moderní biologické terapie. Léčbu všech šesti domén zahrnuje především sekukinumab,“ říká M. Skácelová. Sekukinumab (SCM) je léčivo, které velmi dobře zabírá na kožní projevy psoriázy i na periferní artritidu. „Dobrou odpověď vykazuje také v oblasti daktylitidy, což je problematický příznak, který se léčí poměrně obtížně,“ zdůrazňuje M. Skácelová a dodává, že i v ostatních zmíněných oblastech jsou léčebné odpovědi na vysoké úrovni. „My v revmatologii používáme o něco nižší dávku sekukinumabu než dermatologové – 150 mg. Nicméně velmi dobře to funguje, a to i u pacientů, kde už terapie pomocí léků stejného druhu selhala,“ říká M. Skácelová. Dobrý vliv má SCM i v kombinaci s metotrexátem. Nedávná studie PSARTROS ukazuje, že časná léčba pomocí SCM omezuje progresi PsA. „Po 24 týdnech léčby došlo k významnému snížení synovitidy a nedocházelo k progresi eroze kostí, byl tam tedy patrný vliv i na tzv. rentgenovou progresi,“ vysvětluje M. Skácelová.

V které fázi léčby je třeba se obrátit na revmatologa?

Varovným signálem by měly být déletrvající bolesti kloubů a příznaky zánětu. „Zánět signalizuje hlavně ranní ztuhlost, která je delší než u artróz a její stav se zlepšuje cvičením. Alarmující by měla být i mírná bolest zad nebo hýždí. Samozřejmě v případě otoků, bolestivosti kloubů a Achillovy šlachy bychom s doporučením k revmatologovi neměli vůbec váhat,“ poznamenává M. Skácelová.

Dermatologové mohou detekovat ranou fázi PsA jako první. Časná diagnostika a rychlá terapeutická intervence mohou omezit progresi a zabránit rozvoji nevratných změn na kloubech. Dermatolog by měl být také schopen odhalit i méně zjevné příznaky onemocnění a s odesláním pacienta k revmatologovi neotálet.

Závěrem je třeba si uvědomit, že psoriáza a psoriatická artritida spolu velmi úzce souvisejí a pro dosažení nejlepších léčebných výsledků je nutná mezioborová spolupráce – a to především mezi dermatology a revmatology.

(red)