Umějí Vaši pacienti řešit hypoglykemii?

Čtyři kostky řepného cukru, 6,5 tablet hroznového cukru, 2 polévkové lžíce včelího medu nebo půl plechovky nápoje Coca-Cola. To jsou běžně dostupné zdroje cca 15 gramů sacharidů – dávky, která je určena k bezprostřední léčbě mírné hypoglykemie u diabetiků. Je ale tato dávka skutečně optimální? Jak zamezit hypoglykemickým příhodám třeba po sportovní aktivitě nebo konzumaci alkoholu? A co dělat v případě opakovaných těžkých hypoglykemií?

Současná mezinárodní doporučení pro management hypoglykemie jsou založena spíše na dlouholetých zvyklostech a zkušenostech expertů než na výsledcích evidence-based medicine. Hledání optimálního řešení hypoglykemie je přitom nadmíru důležité. Chybná terapie – ať už zbytečně vysokou dávkou sacharidů (způsobující reaktivní hyperglykemii), nebo naopak jejich nedostatečným množstvím či chybnou aplikací (způsobující přetrvávání hypoglykemie nebo její časný návrat) – je totiž spojena s rozkolísáním koncentrace glukózy v krvi, poruchou vnímání hypoglykemií, neschopností udržet těsnou glykemickou kompenzaci a také s rizikem nárůstu hmotnosti. Každé zaléčení sacharidy zvyšuje kalorický příjem, což může představovat značnou nevýhodu nejen pro diabetiky 2. typu, ale i pro více než polovinu dospělých diabetiků 1. typu, kteří jsou obézní nebo mají nadváhu.

Je „pravidlo 15“ u mírné hypoglykemie stále optimálním řešením?

Pro léčbu mírné hypoglykemie (pacienti při vědomí) – bez ohledu na její příčinu – platí „pravidlo 15“, tedy bezprostřední konzumace 15 (20) gramů jednoduchých sacharidů, kontrola glykemie za 15 minut, a pokud nedojde k její normalizaci (≥ 4 mmol/l), pak je třeba tento postup opakovat. Za nejúčinnější je tradičně považována glukóza, i když lze použít jakoukoli formu sacharidů, která obsahuje rychle vstřebatelnou glukózu, např. sacharózu. V současnosti se však diskutuje o tom, zda je dávka 15 gramů sacharidů optimální. Ukazuje se, že k vyřešení hypoglykemie v reálných podmínkách obvykle nestačí. Na hledání vhodnějšího dávkování se proto zaměřily tři studie. Práce McTravishe et al., publikovaná v Diabetic Medicine 2015, sledovala diabetiky 1. typu léčené injekcemi inzulinu. Z výsledků vyplynulo, že terapie hypoglykemií kalkulovanou dávkou 0,3 gramů glukózy na kilogram hmotnosti byla efektivnější než klasická dávka 15 gramů, navíc nevedla k nadměrné reaktivní hyperglykemii. Při významnější hypoglykemii autoři doporučili zvážit vyšší dávku glukózy. K podobným výsledkům dospěl McTravishův tým i v recentní studii (Diabetic Medicine 2018) s diabetiky 1. typu léčenými inzulinovou pumpou, přičemž při poklesu koncentrace glukózy v krvi pod 3,1 mmol/l je vhodné zvážit aplikaci dvojnásobné dávky, tedy 30 gramů.

Pacientům s diabetem 2. typu léčeným inzulinem se pak věnovala práce Krebse et al., publikovaná letos v Diabetes, Obesity and Metabolism. Opět se prokázalo, že léčba fixní dávkou 30 gramů glukózy nebo kalkulovanou dávkou 0,3 g/kg byla účinnější než standardních 12 gramů, provázena však byla mírnou reaktivní hyperglykemií.

Léčba specifických situací

Pro prevenci návratu hypoglykemie by podle aktuálních doporučení mělo po akutním zaléčení následovat požití 15–20 gramů složených sacharidů prostřednictvím hlavního jídla nebo, není-li plánováno v následujících 60–120 minutách, ve formě svačiny. Co se týká specifických situací, k doplnění glykogenových zásob po sportování je nutná konzumace sacharidů s nízkým glykemickým indexem v dávce cca 1–1,2 g/kg, a to přibližně do 90 minut po skončení fyzické aktivity. Dále je vhodné zařadit svačinu před spaním (0,4 g/kg), event. snížit dávky inzulinu a kontrolovat glykemii v brzkých ranních hodinách. Pro zvládnutí hypoglykemií asociovaných s alkoholem neexistují konkrétní guidelines, většina diabetologických společností navrhuje jako prevenci příjem sacharidové potravy spolu s alkoholickými nápoji.

Léčba těžké hypoglykemie

Pokud jde o terapii těžké hypoglykemie (pacienti v bezvědomí), řešením je injekční aplikace glukagonu – v ČR je dostupný GlucaGen HypoKit (stříkačka předplněná sterilní vodou + ampule práškového glukagonu). Pro poskytnutí odborné zdravotní péče u nás doporučený postup chybí. Nicméně je běžnou zvyklostí podávat i.v. bolus 40–80 ml 40% glukózy, poté pokračovat její infuzí a po obnově vědomí pacientovi podat sacharidový pokrm. V případě, že je těžká hypoglykemie způsobena užíváním derivátů sulfonylurey, preferují některé práce podání oktreotidu, dlouhodobě působícího analoga somatostatinu (Klein-Schwartz et al., British Journal of Clinical Pharmacology 2016). Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care pak v letos aktualizovaných guidelines navrhuje iniciovat léčbu těžké hypoglykemie méně koncentrovanými, 10% či 20% roztoky glukózy, které prokazují obdobnou účinnost jako roztoky vysoce koncentrované, ale s nižším rizikem protrahované hyperglykemie a lepší bezpečností.

Péče o pacienty s častou hypoglykemií

U nemocných s častými a těžkými hypoglykemiemi je třeba se v prvé řadě zamyslet nad příčinou a poté sestavit plán vedoucí k jejich eliminaci či minimalizaci. Využít lze např. čtyřstupňový algoritmus podle Choudharyho et al., publikovaný v Diabetes Care v roce 2015, který je založen na evidence-based poznatcích. Klíčová je strukturovaná edukace diabetiků. V druhém kroku má být zváženo zavedení inzulinové pumpy nebo kontinuální monitorace glykemie, a pokud má pacient stále hypoglykemické potíže, je vhodné přistoupit k řešení pomocí systému senzoru a pumpy (SAP s LGS), případně k indikaci týdenních kontrol po dobu 3–4 měsíců. Jestliže všechna uvedená opatření selžou, je jedinou možností transplantace Langerhansových ostrůvků nebo pankreatu. Stanovené léčebné cíle je nutno revidovat jednou za 3–6 měsíců; pokud nejsou naplněny, pak intenzifikovat terapii.

K inovacím, které by pacienti s hypoglykemií mohli v blízké době začít využívat, patří nové způsoby podání glukagonu (intranazální), nová zařízení k jeho aplikaci (jednorázový autoinjektor, pero, pumpa) či jeho nové formy (stabilní kapalný glukagon).

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 54. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesla:
MUDr. Jana Urbanová, Ph.D.,
II. interní klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha