TPN a gravidita? Ale ano, je to možné!

Aktivní nespecifický střevní zánět (IBD), malnutrice a gravidita – tyto 3 klinické situace z pochopitelných důvodů nejdou dohromady. Přesto existuje na Slovensku 30letá pacientka s 16letou anamnézou závažné Crohnovy choroby (CD) tenkého a tlustého střeva, netolerující sipping, která je momentálně v 7. měsíci těhotenství a daří se jí dobře. Celosvětově jde teprve o sedmou (!) ženu v pokročilém stupni gravidity na totální parenterální výživě (TPN) a se stomií. Zde je její mimořádný příběh.

Nemocná má v anamnéze chronicky aktivní formu CD, s ulcerózním postižením proximálních částí tenkého střeva. Má za sebou jeho opakované resekce, pravostrannou hemikolektomii se sigmoideostomií, trápí ji stenóza rekta a perianální píštěle. Laboratorně BMI 16 (zhubla 15 kg na 43 kg), albumin 16 g/l, bílkoviny 50 g/l, sideropenická anemie Hb 80 g/l, otoky dolních končetin, není schopná docházet do zaměstnání. Příčinou je chronický zánět, exsudativní enteropatie potvrzená scintigraficky. Ráda by se ovšem provdala, touží po dítěti.

Byla jí nabídnuta domácí parenterální výživa (DPV), po delším rozmýšlení souhlasila. Dostala Hickmann katetr, denně vaky all in one se 7 g dusíku/l a kompletní vitaminy. Katetr je vyplněn kyselinou taurolidinovou, až dosud je bez katetrové sepse. Došlo k ústupu otoků, vzestupu albuminu (na 36 g/l) a hmotnosti (62 kg). Postupně se dokázala vrátit do zaměstnání, provdala se. Po 3 měsících léčby pomocí DPV velmi překvapivě spontánně otěhotněla, aktuálně je v 7. měsíci intaktní gravidity, má vyvedenou stomii, daří se jí dobře.

Gravidita a hladovění

Malnutrice matky má výrazně negativní dopady na plod (potrat, intrauterinní /IU/ smrt plodu, předčasný porod, nízká porodní hmotnost – PH, IU infekce). Průvodním znakem hladovění je nedostatečný přívod bílkovin (aminokyseliny jsou nutné pro tvorbu bílkovin plodu), dochází k mobilizaci tuků (beta oxidace mastných kyselin) a tvorbě ketolátek, ketóza je zdrojem energie pro orgány matky. Tendence ke vzniku ketózy je v dospělosti nejvyšší právě v graviditě – ta je vlastně stavem akcelerovaného hladovění. Ve 3. trimestru, i když je žena jinak zdravá, je ketóza fyziologická, nesmí být ale přítomna ketoacidóza, bez ní ketony lehce procházejí placentou. V malém množství jsou prospěšné při procesu myelinizace CNS a vývoje mozku, ve vyšším množství (u malnutrice) jsou naopak patologické, narušují placentární průtok a spouštějí řadu dalších patologií.

Co říkají doporučení?

ESPEN guidelines z loňského roku hovoří o intestinálním selhání jako o ztrátě funkce střeva s nedostatečným vstřebáváním makro- a mikronutrientů, vody, elektrolytů a zároveň nutnosti i.v. suplementace, zatímco střevní selhávání (nedostatečnost) dosud nevyžaduje DPV, ještě zde existuje možnost modifikované enterální výživy. Syndrom krátkého střeva je projevem intestinální nedostatečnosti a selhání – důsledkem funkční a anatomické ztráty střeva je zde soubor různě závažných metabolických změn a příznaků. Nejčastějším důvodem selhání střeva (Harrison E et al.; WJ Gastroenterol 2014) je krátké střevo (short bowel – 74,7 %), dále píštěle (2,2 %), dysmotilita (14 %), mechanická obstrukce (4 %) a extenzivní postižení mukózy tenkého střeva (5,1 %).

Totální parenterální výživa (TPN) může být indikována krátkodobě v řádu týdnů až měsíců při hypereméze (bridging nejedení, zabránění hladovění) nebo dlouhodobě (TPN-DPV) při chronickém střevním selhání u pacientek již nastavených na DPV.

V graviditě může být TPN indikována při hyperemesis gravidarum, poklesu hmotnosti o 1 kg/týden po dobu 4 týdnů za sebou, při mentální anorexii (pokles váhy -6 kg), při perikoncepční malnutrici (BMI < 19), chronickém gastrointestinálním onemocnění (IBD, diabetická gastroparéza, chronická pankreatitida). Dále při vícečetném těhotenství, perzistující ketóze, hypoalbuminemii (< 20 g/l), negativní dusíkové bilanci a hypocholesterolemii).

A co na to studie?

Peled et al. v roce 2014 hodnotili retrospektivně data 599 žen s hyperemézou a krátkodobou TPN (20,4 % z nich ji vyžadovalo v 1. trimestru). Bylo zjištěno, že TPN snižuje IU mortalitu, perinatální morbiditu a mortalitu. Poměr risk/benefit zde byl vysoce na straně benefitu pro matku a plod.

Prospektivní data (Thiella M et al.; Clinical Nutrition 2015) týkající se TPN u 7 žen s 9 graviditami, s hyperemézou, mentální anorexií, ulcerózní kolitidou s dvouletým sledováním porozených dětí potvrdila, že placenty všech těchto žen byly bez patologie a bez tukových depozit (což neplatí u zvířat).

Velmi zajímavá retrospektivní observační studie (Billiauws L; Nutrition 2016) hodnotila 21 gravidit (s mediánem follow-up porozených dětí 12 let) u 15 žen (z toho 6 se stomií) s chronickým selháním střeva, přičemž 11× byl popsán syndrom krátkého střeva (4× se stomií), 3× syndrom chronické dysmotility a 1× poškození mukózy. Váhový přírůstek během celého těhotenství činil průměrně 10–12 kg, nemocné měly i p.o. příjem živin (ve 3. trimestru byly jen dvě na TPN). Komplikace se vyskytly v souvislosti s TPN ve 33 % (katetrová infekce, trombóza, hepatopatie), s chorobou v 50 % a s graviditou ve 31 % případů (preeklampsie, poporodní krvácení, trombóza). Zaznamenáno byla jedno IU úmrtí (vaskulopatie 34. týden), medián PH činil 2 700 g, narodilo se 6 hypotrofických novorozenců, ostatní děti byly zdravé. Jejich následné sledování je už čtyřleté, vše probíhá bez problémů.

Závěrem je možné konstatovat, že TPN je v graviditě i během laktace možná a efektivní. Koncepce a gravidity lze dosáhnout také u žen se střevním selháním a TPN je efektivní pro matku i plod, na nějž nemá negativní vliv.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXII. Gastrofóru ve Štrbském Plese přednesla:
MUDr. Laura Gombošová, Ph.D.,
I. interná klinika UN L. Pasteura, Košice