TOP 5 z letošního kongresu ESC očima kardiologa a internisty

O několik zajímavých kardiologicko-internistických postřehů z nedávno proběhlého kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) se s Vámi podělí prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, z I. interní kliniky – kardiologické při Fakultní nemocnici Olomouc. Čtěte dále, ať Vám neunikne žádná z podstatných novinek z letošní Paříže.

Zásadní inovace doporučených postupů – hladiny LDL-cholesterolu

V prezentovaných aktualizacích doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) byly sníženy cílové hodnoty LDL-cholesterolu pro léčbu pacientů s velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem – spadají sem pacienti, kteří již prodělali nějakou kardiovaskulární příhodu, dále diabetici 2. typu s postižením cílových orgánů nebo více než třemi dalšími rizikovými faktory, jedinci s diabetem 1. typu trvajícím > 20 let, pacienti s chronickým onemocněním ledvin a GF < 30 ml/min/1,73 m2 a pacienti s kalkulovaným rizikem SCORE ≥ 10 %. U těchto pacientů je nyní cílem snížit hodnotu LDL-cholesterolu alespoň o 50 % a dosáhnout LDL < 1,4 mmol/l. U pacientů, u nichž se vyskytne opakovaná kardiovaskulární příhoda během dvou let, je cílem hladina LDL < 1,0 mmol/l. Inhibitory PCSK9 jsou nyní jednoznačně doporučovanými léky 3. volby (třída doporučení I), pokud není dosaženo cílových hodnot LDL-cholesterolu s maximálně tolerovanou dávkou statinu v kombinaci s ezetimibem (Mach F et al., Eur Heart J 2019; doi:10.1093/eurheartj/ehz455. Epub ahead of print).

Nové strategie v léčbě diabetu 2. typu u kardiaků

Zcela zásadně se také mění strategie léčby diabetu 2. typu u pacientů s již absolvovanou kardiovaskulární příhodou nebo vysokým, či velmi vysokým kardiovaskulárním rizikem. U dosud neléčených pacientů je jako léčba 1. volby doporučována monoterapie inhibitorem SGLT2 nebo analogem GLP-1 receptorů. Metformin se u těchto osob stává lékem 2. volby, zůstává-li ještě HbA1c nad cílovými hodnotami. Pokud je již pacient metforminem léčen, je indikováno přidání inhibitoru SGLT2 nebo analogu GLP-1 receptorů (Cosentino F et al., Eur Heart J 2019; doi:10.1093/eurheartj/ehz486. Epub ahead of print).

Evropská doporučení pro antikoagulační léčbu při plicní embolii

V perorální antikoagulační léčbě plicní embolie jsou (z důvodu srovnatelné účinnosti a lepší bezpečnosti) DOACs preferována před warfarinem. Výjimkou jsou pacienti s pokročilou renální insuficiencí, ženy během těhotenství a laktace a pacienti s antifosfolipidovým syndromem, u nichž zůstává perorálním antikoagulanciem volby warfarin (Konstantinides SV et al., Eur Heart J 2019; doi:10.1093/eurheartj/ehz405. Epub ahead of print).

Glifloziny při srdečním selhání?

Jedním z nejzásadnějších v Paříži prezentovaných klinických hodnocení byla studie DAPA-HF. V rámci ní byl srovnán dapagliflozin s placebem u 4 744 pacientů trpících srdečním selháním s hodnotou ejekční frakce levé komory (EF LK) < 40 % (bez ohledu na to, zda mají diabetes nebo nikoliv). Léčba dapagliflozinem významně snížila riziko kompozitního cíle (zhoršení srdečního selhání nebo kardiovaskulární úmrtí), a to o 26 %. Pacientům se při této léčbě výrazně zvyšovala kvalita života (o 15 % pravděpodobnější zlepšení parametru health-related quality of life) a došlo také k významnému snížení mortality z jakýchkoliv příčin o 17 %. Glifloziny by tedy mohly v brzké době rozšířit současné spektrum léků pro srdeční selhání (McMurray J et al., N Engl J Med 2019; https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1911303).

A něco z Edinburghu a Glasgow: hodnocení dvou prahů troponinu při akutním koronárním syndromu

Zajímavé výsledky pro rutinní praxi přinesla skotská studie HiSTORIC. U 32 837 konsekutivních pacientů s podezřením na akutní koronární syndrom a nejméně dvě hodiny trvajícími příznaky byly hodnoceny dva prahy stratifikace rizika pro vysoce senzitivní test na srdeční troponin I. Detekční práh < 5 ng/l přitom dokázal identifikovat dvojnásobně více pacientů s nízkým rizikem infarktu a úmrtí než běžně užívaný dolní detekční limit (< 2 ng/l). K ambulantnímu vyloučení infarktu tedy stačila pouze jedna změřená hodnota TnI < 5 ng/l. Tato strategie zkracovala dobu pobytu v nemocnici o více než 3 hodiny a zvyšovala podíl pacientů propuštěných z oddělení urgentního příjmu domů (z 53 % na 74 %). V případě hodnoty troponinu I mezi 5 ng/l a 99. percentilem byl infarkt vyloučen při vzestupu TnI nižším než 3 ng/l (po 3 hodinách). (Bularga A et al., Circulation (Accepted for Publication); https://ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/CIRCULATIONAHA.119.042866).

(red)