Technologie nejsou samospasitelné. Je třeba je indikovat uvážlivě!

Role technologií v diabetologii nezadržitelně roste. Ukazuje se, že jejich aplikace koreluje s lepší kompenzací a nižším výskytem hypoglykemií, přesto je však využívá jen malé procento diabetiků. Je to tím, že ne všichni pacienti jsou fandové technologických novinek? Jaké jsou případné bariéry v jejich používání na straně diabetiků a jak je překonávat? Lze dopředu vytipovat vhodného nemocného, který bude mít k novým technologiím nejlepší adherenci, a tak i největší profit z jejich používání? Nad tím vším se zamýšlí doc. MUDr. Silvie Lacigová, Ph.D., z I. interní kliniky LF UK a FN Plzeň.

Ve světě je 382 miliónů pacientů s diabetem a jejich počet stále přibývá. Mohou technologie zlepšit jejich kompenzaci, aby žili jako lidé bez diabetu? Ukazuje se, že jejich aplikace koreluje s lepší kompenzací a nižším výskytem hypoglykemií, přesto je však využívá jen malé procento diabetiků. Proč? Velkou roli nepochybně sehrává lidský faktor – osobnost, postoj, víra, očekávání a preference nemocných i zdravotníků. Chronická nemoc navíc vede zhruba u třetiny jedinců k rozvoji deprese či diabetes distress syndromu, což může zhoršit adherenci k léčbě i technologiím.

Jak se mění adherence s věkem?

Pokud se týká senzorů pro kontinuální monitorování glukózy (CGM), jejich pozitivní vliv na glykemii je zřejmý. Nicméně ne každý pacient takové monitorování snese. Bylo prokázáno, že CGM zlepšuje kvalitu života dospělým jedincům, zejména ve věku nad 35 let, nikoli však dětem, neboť jejich rodiče se často cítí přetíženi alarmy a množstvím informací. Adherence tudíž koreluje s věkem, přičemž záleží i na provádění selfmonitoringu před indikací CGM. Bylo referováno například o těchto pozitivních zkušenostech: snížení strachu z hypoglykemií, lepší pochopení nemoci a lepší život i pro partnery. K negativním emocím pak patří pocit frustrace, zahlcení daty, negativní reakce okolí, nepřesnost či „alarm fatigue“.

Nezapomínejte na dopad technologií na okolí nemocného

Je důležité si uvědomit, že spokojenost s léčbou prostřednictvím CGM vůbec nemusí vzájemně souviset s kompenzací, ale často vede právě k poklesu diabetes distress syndromu a celkovému zlepšení kvality života. Vždy je také nutno zkoumat, jaký mají technologie dopad na okolí nemocného – ukazuje se, že více než 80 % partnerů či rodičů souhlasí s tím, že technologie zlepšily kompenzaci a redukovaly výskyt hypoglykemií, především těch závažných. Rodiče ovšem pociťují více negativních emocí a snížení osobní pohody.

Dále bylo zjištěno, že diabetici 1. typu s primárně přítomným diabetes distress syndromem mohou profitovat z CGM, hlavně mají-li syndrom porušeného vnímání hypoglykemie. Pokud je však příčinou dekompenzace deprese, pomůže psychoterapie více než selfmonitoring a technologie. Vždy je proto třeba pátrat po příčině špatné kompenzace.

Kteří pacienti by mohli mít k technologiím dobrý postoj?

Ukazuje se, že k plýtvání financemi při non-adherenci (užití CGM ≤ 70 % času) a časném ukončování CGM dochází až v 25 % případů. Podle údajů registru T1D Exchange, který zahrnuje cca 2 500 dospělých s diabetem 1. typu, senzor odloží během roku více než čtvrtina (273 z 1 006) osob – v 71 % případů z důvodů nepřesnosti, 61 % kvůli místu vpichu, 58 % kvůli vysoké ceně nebo nekrytí ze zdravotního pojištění, 41 % kvůli nepohodlí. Při užití inzulinové pumpy (CSII) je ukončení léčby podle zmíněného registru podstatně nižší, cca ve 3 % případů (54 z 1 608), a to zejména z důvodu místa vpichu, ceny, nepohodlí, překážení při sportu, intimitě. Jak tedy vybrat vhodného „pumpaře“? Podle psychologů lze u pacienta předem otestovat „internal control orientation“, což znamená, že nemocní s vysokou vnitřní kontrolou považují úspěchy (ale i neúspěchy) v léčbě za své! Jde tudíž o pacienty motivované a dobře spolupracující, kteří sami chtějí dosáhnout kompenzace. Z dat registru TD1 Exchange rovněž vyplývá, že lepší vztah k technologiím mají pacienti s déle trvajícím diabetem a lepším postojem i k jiným technologiím, naopak mladším nemocným ve věku 18–25 let vadí, že jsou senzory či pumpy vidět, a mají horší diabetes distress syndrom a kompenzaci. U adolescentů může vést ke zlepšení adherence využití telemedicíny při kontrolách.

Potenciál u DM2 není plně využíván

Nabízí se také otázka, zda mají technologie uplatnění i u nemocných s diabetem 2. typu (DM2). Ukazuje se, že je užívá cca 16 % těchto pacientů, popřípadě by je možná používala až polovina z nich, ale jen ti, kteří již v civilním životě využívají jiné technologie, nemají nefropatii, nezanedbávají kontroly u lékaře a mají určitou míru diabetes distress syndromu. Z technologií však budou profitovat jen jedinci léčení inzulinem, zejména pak tací, kteří zvládají úpravy dávkování.

Před indikací nových technologií analyzujte příčiny dekompenzace

Lze tedy shrnout, že při výběru technologií je klíčová edukace zdravotníků, uživatelů i jejich rodin, jež v konečném důsledku vede ke zlepšení adherence. Ze všech technologií (glukometr, CSII i CGM) nejvíce těží pacienti, kteří svou chronickou nemoc přijali a aktivně spolupracují na léčbě. Špatně kompenzovaným nemocným samy technologie nepomohou, proto je třeba analyzovat příčiny dekompenzace.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Technologie v diabetologii 2018 v Plzni přednesla:
doc. MUDr. Silvie Lacigová, Ph.D.
I. interní klinika LF UK a FN Plzeň