Tak trochu opomíjená nemoc SUDD

Symptomatickou nekomplikovanou divertikulární chorobu určitě není radno podceňovat. Byť je její výskyt nižší než v minulosti, a i stravovací návyky se u nás do určité míry zlepšují, výskytu střevních divertiklů a s nimi spojených komplikací se přílišná pozornost nevěnuje. Laskavý čtenář snad již po přečtení tohoto drobného příspěvku nebude symptomatickou nekomplikovanou divertikulární chorobu (ani žádné jiné onemocnění) opomíjet.

Patologicko-anatomicky jsou divertikly v levé části tlustého střeva tzv. „nepravé“, vznikají protruzí sliznice a submukózy v místě prostupu vasa recta cirkulární vrstvou svaloviny, přičemž na jejich vzniku se s nejvyšší pravděpodobností podílejí i další vlivy, jako jsou abnormální motilita, segmentální kontraktilita, menší denzita Cajalových buněk v postižené partii střeva a dle posledních poznatků pravděpodobně i charakter střevního mikrobiomu – v této souvislosti byl totiž až v 60 % zaznamenán i výskyt bakteriálního přerůstání (Bassotti G et al., Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; 16(6): 613–617; Tursi A et al. World J Gastroenterol 2005; 11(18): 2773–2776).

Terminologie a klasifikace

Terminologicky vzato – za divertikulózu se považuje přítomnost divertiklů v tlustém střevě, za divertikulitidu zánět střevní stěny v terénu vzniklých divertiklů. Symptomatická nekomplikovaná divertikulární choroba (SUDD) je poté spojena s přítomností klinických příznaků (bolest, dyskomfort, změny charakteru či frekvence stolice, nadýmání) bez známek divertikulitidy nebo komplikací proběhlé divertikulitidy. Mnohdy matoucí projevy symptomatické divertikulární choroby (DD) mohou vést k záměně za dráždivý tračník a nezřídka i apendicitidu.

Jedna z aktuálně používaných klasifikací vychází ze Stallingerovy práce, která dělí pacienty s divertikulární chorobou na asymptomatické (70–80 %) a symptomatické (20 %), přičemž symptomatická divertikulární choroba se dělí na chronickou nekomplikovanou divertikulární chorobu (SUDD – bez manifestního zánětu), krvácení bez divertikulitidy a akutní divertikulitidu s event. komplikacemi, které se objevují ve formě stenóz, perforací a abscesů/fistul.

Divertikulární choroba se vyskytuje především ve starší populaci – do 40 let věku leží její prevalence pod 20 % (s převahou pacientů mužského pohlaví 2:1), avšak u sedmdesátiletých činí až 60 % (naopak častěji u žen). Akutní divertikulitida se v současnosti objevuje s četností cca 5 %, oproti 10–15 % v období před zhruba 50 lety (Etzioni DA et al., Ann Surg 2009; 249(2): 210–217; Warner E et al., Can J Gastroenterol, 2007; 21(2): 97–99). Nemoc postihuje především levý tračník, a hlavně esovitou kličku (95 % všech divertiklů), pravděpodobně z fyzikálních důvodů spojených s vyšší kontraktilitou a vyšším intraluminálním tlakem v těchto partiích. Izolovaná pravostranná divertikulóza je v našem prostředí poměrně vzácná, na rozdíl od asijské populace, kde je tomu překvapivě zcela naopak, na což je třeba pamatovat při léčbě příslušníků tohoto etnika i v našem prostředí. U pravostranné divertikulární choroby se přitom jedná o kompletní divertikly.

K rizikovým faktorům vzniku divertikulární choroby i jejích komplikací patří užívání opiátů, nesteroidních antirevmatik (NSA), kortikoidů, ale i civilizační negativní vlivy (kouření, konzumace alkoholu, nedostatek fyzické aktivity, obezita). Nezdá se, že by existovala nějaká těsnější souvislost mezi divertikulární chorobou a zácpou, neboť divertikly v tlustém střevě vykazuje jen 6 % osob trpících touto zažívací komplikací a zácpou trpívá jen 16 % pacientů s divertikulární chorobou. U pacientů s divertikulární chorobou se neprokázal ani vyšší výskyt střevních neoplazií.

Řekni mi, co jíš…

V pozadí etiopatogeneze divertikulární choroby pravděpodobně leží i kompozice stravy západní civilizace a nízký podíl nestravitelné vlákniny, zvyšující v tlustém střevě intraluminální tlak. Teorie vlivu nedostatečné konzumace vlákniny má nicméně i určité trhliny – v jedné studii se (se statistickou průkazností) ukázalo, že osoby z kvartilu s nejvyšším přísunem vlákniny ve stravě vykazovaly nejvyšší výskyt divertiklů (Peery AF et al., Gastroenterology 2012).
Významnou úlohu u divertikulární choroby pravděpodobně sehrávají i změny v lokálním osídlení střev flórou, s chronickým zánětem mírného stupně ve sliznici/stěně střeva se totiž objevuje alterace peridivertikulární mikrobionty. Skladbu střevního mikrobiomu pravděpodobně ovlivňuje i obsah stravy – potrava typická pro západní svět s vysokým obsahem tuků a cukrů je spojena s nižším zastoupením harmonicky působících kmenů ve střevě (např. Bacteroidales, Firmicutes) a naopak s vysokým podílem méně příznivých organismů, které mohou různými mechanismy přispívat k rozvoji symptomů nebo i divertiklů (Daniels L., Dis Colon Rectum, 2014), na rozdíl od diety chudé na tuky a bohaté na polysacharidy. A není jistě bez zajímavosti, že riziko propuknutí akutní divertikulitidy je vyšší u mladších pacientů (pod 40 let věku), jak u 2 222 nemocných s divertikly prokázala studie autorů Shahedi K et al. (Clin Gastroent Hepatol, 2013).

Čím léčit?

V léčbě nekomplikované DD se s úspěchem uplatňují antibiotika s nesystémovým účinkem, jako je cyklická léčba rifaximinem (Stalinger S et al., Wien Klin Wochenschr 2013). Podávání mesalazinu při SUDD se, co se týká léčby i rekurence onemocnění, v klinických studiích oproti placebu nejeví jako přínosné (Kruis W et al., Aliment Pharmacol Ther, 2013;37:680-90). S určitým benefitem se využívá podpůrné podávání vlákniny, probiotik a prebiotik. Snad se tedy bude dařit tuto nemoc udržet v maximální možné míře v asymptomatické a nekomplikované fázi, aby se předcházelo komplikacím a vynuceným chirurgickým zákrokům i hospitalizacím u stále většího podílu nemocných.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na odborném sympoziu podpořeném společností Alfa Sigma v Praze přednesl:
MUDr. Martin Bortlík, Ph.D.,
Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE Praha