Systémová terapie psoriázy v běžné praxi terénního dermatologa

V současné době trpí lupénkou cca 2–3 % české populace. Již řadu let se mohou dermatologové při boji s příznaky této choroby spolehnout na silné a spolehlivé pomocníky – metotrexát a acitretin, které dokáží v řadě případů manifestaci psoriázy zcela eliminovat. Jak postupovat při jejich systémovém podání v běžné praxi terénního dermatologa?

Při volbě léčebného postupu mají praktičtí lékaři celkem tři možnosti. První z nich je topická léčba, kdy jsou přímo na postižená místa nanášeny přípravky s obsahem kortikoidů, imunomodulátorů, dále dehty a promazávadla, popřípadě jejich kombinace. Druhou alternativou je využití fototerapie, založené na vystavení postižených míst UV záření. Tato metoda vykazuje vysokou účinnost, její nevýhodou je však nutnost opakování ozařovacích cyklů, což může být u pacientů, dojíždějících do zdravotnického zařízení po vlastní ose, značnou komplikací. Jako možné řešení se nabízí krátkodobá hospitalizace, se kterou však ne všichni nemocní souhlasí. Třetí možností je podání systémové terapie, které však vyžaduje velmi dobrou spolupráci mezi ošetřujícím lékařem a pacientem. Důsledné dodržování předepsané medikace je pro úspěch léčby klíčové.

Léčba ve správném pořadí

Při volbě terapeutického postupu je nezbytné vzít v úvahu řadu hledisek, jakými jsou závažnost a rozsah onemocnění, forma jeho manifestace a ochota pacienta řídit se pokyny lékaře. Léčba psoriázy je obvykle zahajována lokální terapií, v případě středně těžké až těžké formy je vhodná její kombinace s fototerapií. Při nedostatečném účinku, popřípadě při kombinovaném postižení kůže a kloubů, je žádoucí podání systémové léčby.

Jejími nespornými výhodami je minimální časová zátěž pro pacienta, který dojíždí pouze na pravidelné kontroly, cenová dostupnost a relativní bezpečnost, při dodržení předepsaného užívání léků a důsledné monitoraci nemocného. Tento způsob léčby vyžaduje od ošetřujícího lékaře značnou důslednost, provádění pravidelných laboratorních vyšetření a včasné řešení projevu možných nežádoucích účinků.

V případě špatné snášenlivosti či malé účinnosti systémové léčby se otevírá cesta k biologické terapii. Její podmínkou by však měla být předešlá aplikace minimálně dvou systémových terapeutických způsobů nebo kombinace fototerapie a jednoho systémového léčiva, které neměly u daného pacienta požadovaný léčebný efekt.

Obávaný i uznávaný metotrexát

Tento analog kyseliny listové pro léčbu psoriázy a psoriatické artropatie funguje na principu inhibice tvorby nukleových kyselin v aktivovaných T-lymfocytech a keratinocytech. Pro léčbu lupénky pomocí metotrexátu (MTX) jsou zásadní jeho značné antiproliferativní a imunosupresivní účinky.

Doporučené dávkování při zahájení léčby je podání 15 mg 1× týdně. Pro minimalizaci nežádoucích účinků lze toto množství rozdělit do tří dávek po 12 hodinách v průběhu jednoho týdne. Pro dlouhodobé podávání platí pravidlo snížení koncentrace na nejnižší účinnou udržovací dávku, v kombinaci s léčbou lokální. Terapii MTX je doporučeno doplnit o současné podávání kyseliny listové, která snižuje jeho hepatotoxicitu a eliminuje další možné nežádoucí účinky. S ohledem na evidentní vliv koncentrace folátu na výsledek iniciální fáze terapie není vhodné zahajovat léčbu kombinací MTX a kyseliny listové. K jejímu podávání v koncentraci 20 mg na týden je žádoucí přistoupit až s odstupem několika týdnů od zahájení léčby MTX nebo při akutním výskytu nežádoucích účinků. Léky by měly být podávány vždy na lačno, aby došlo k jejich optimálnímu vstřebání do organismu. Během terapie je pacientovi rovněž doporučen zpřísněný režim v podobě dodržování zdravé životosprávy, abstinence a minimalizace stresových faktorů z jeho okolí.

Kromě faktu, že organismus pacienta nemusí léčbu MTX vůbec tolerovat, se v různé míře mohou projevovat také jeho nežádoucí účinky. K těm patří zejména prokázaná embryotoxicita, kvůli které se při podávání ženám ve fertilním věku doporučuje současné nasazení hormonální antikoncepce. Obecně je vhodnější MTX podávat ženám, které již mají otázku rodiny vyřešenou a další těhotenství je u nich nepravděpodobné. Pokud by žena, léčená pomocí MTX, děti chtěla, pak je nutné tento lék vysadit minimálně 6 měsíců před plánovaným početím, a to jak u ní, tak u muže. Dalším možným nežádoucím účinkem je hepatotoxicita, kdy může docházet k elevaci hodnot transamináz či bilirubinu v jaterních testech. U pacientů, léčených vysokými dávkami tohoto léku, se rovněž ve vyšší míře vyskytuje leukopenie a trombocytopenie v krevním obrazu, časté jsou také opakované respirační infekce v důsledku imunosuprese.

Kromě těchto závažných nežádoucích účinků se mohou projevovat i mírnější příznaky, jako jsou bolesti hlavy, nauzea, zvracení či opakované gingivostomatitidy.

Nezvládá-li organismus pacienta léčbu MTX, je vhodnější přistoupit k některému z alternativních léčebných přípravků. Nejčastěji se v tomto ohledu využívá acitretin.

Běh na dlouhou trať

Léčba pomocí acitretinu by měla být zahájena iniciační dávkou 25 mg denně a po odeznění nejhorších projevů nemoci je žádoucí její úprava na 10 mg 1× za dva dny. Chemicky se jedná o analog kyseliny retinové, nevykazující imunosupresivní účinky. Jeho přínosem je zejména značné imunomodulační, prodiferenciační a protizánětlivé působení. Pro svou rozpustnost v tucích by měl být vždy podáván spolu s jídlem. Tento lék není primárně určen pro dlouhodobé užívání, nicméně klinická praxe prokázala, že při minimalizaci dávky je možné i jeho podávání v delším časovém horizontu, kdy je pacient udržován v dobrém zdravotním stavu.

Nejčastějšími nežádoucími projevy při užívání acitretinu je suchost sliznic, v jejímž důsledku není možné použití kontaktních čoček, dále možná ztráta vlasů a zvýšená fotosenzitivita. Ta je také důvodem, proč se tento lék nedoporučuje předepisovat řidičům.

Nebát se, ale respektovat

Jak MTX, tak acitretin jsou skvělými pomocníky při léčbě psoriázy, přinášejí s sebou však řadu povinností, kterým musí ošetřující lékař při jejich předepsání dostát. Nezbytné je pravidelné provádění laboratorních vyšetření v tříměsíčních intervalech, monitorace krevního obrazu, jaterních testů a hladiny urey a kreatininu. U acitretinu musí lékař rovněž pravidelně monitorovat koncentrace cholesterolu a lipidů. V případě nejasností se nabízí USG jater a RTG plic. U žen je žádoucí provedení těhotenského testu k vyloučení gravidity před podáním léčby. Jsou-li dodržena všechna bezpečnostní opatření, pak není nutné mít z předepisování těchto medikamentů obavy a lze cíleně využívat jejich léčebných možností.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Regionálním setkání dermatovenerologů 2019 v Hradci Králové přednesl:
MUDr. Petr Třeštík
Kožní ambulance, Svitavy