Synkopa – nová doporučení pro diagnostiku a léčbu

Co je synkopa

Synkopa je (zdánlivá či skutečná) přechodná a krátkodobá ztráta bdělosti (transient loss of consciousness – TLOC) doprovázená poruchou posturálního tonu, nereaktivitou a amnézií na událost. Může být traumatická či netraumatická, u níž dochází k mozkové hypoperfuzi v důsledku poklesu krevního tlaku (TK) nebo vyšší periferní arteriální rezistence. U reflexní synkopy jde o nervově zprostředkovanou poruchu kardiovaskulární (KV) autonomní kontroly (vazovagální, vazopresorické, situační nebo spojené se syndromem karotického sinu) – je benigní, často opakovaná a někdy ji u pacienta předchází nevolnost. Nejčastější je ortostatická hypotenze, způsobená poklesem citlivosti baroreceptorů a vedoucí k poklesu krevního tlaku (TK) ve vzpřímené poloze (i vlivem hypovolemie nebo nadužití antihypertenzní léčby). Nejzávažnější je kardiogenní (kardiopulmonální) synkopa, vzniklá v důsledku chlopenní vady, obstrukce výtokového traktu, z arytmogenní příčiny nebo po plicní embolii – může ohrožovat pacienta na životě.

Co synkopa není

Základem úspěšného diagnostického procesu synkopy je i její odlišení od non-TLOC stavů, jako jsou epileptické záchvaty, pseudosynkopy a psychogenní neepileptické záchvaty. Při iniciálním hodnocení krátkodobé ztráty vědomí je dobré položit si tři základní otázky: Jedná se o TLOC? Jde o synkopu? Je známá etiologie? A na základě odběru anamnézy, podrobným fyzikálním vyšetřením (a pohovoru) a analýzou EKG pátrat po příčině a spouštěcím mechanismu (stres, bolestivý podnět, dlouhé stání, kašel, postprandiální reakce, palpitace apod.). Dříve se využívala i riziková stratifikace EGSYS k odlišení kardiogenní synkopy (Del Rosso A et al., Heart 2003) nebo OESIL k určení 12měsíčního mortalitního rizika (Colivicchi F et al., Eur Heart J 2003), byť v klinické praxi přílišnou přidanou hodnotu nepřinesly. Poměrně podrobný systém aspektů ke zvážení u pacienta se suspekcí na synkopu stanovují nové doporučené postupy ESC 2018, které umožňují odlišit vazovagální/ortostatickou synkopu od kardiální etiologie a stratifikovat riziko do tří skupin (low risk, intermediate risk, high risk) s různým benefitem hospitalizace.

Co se doporučuje

Guidelines pro diagnostiku a léčbu pacientů se synkopami se snaží zjednodušit a standardizovat vyšetřovací postupy. O jednu indikační třídu oproti minulosti kleslo využití testu na nakloněné rovině (tilt test), který dobře prokazuje ortostatický typ synkopy, avšak ne až tak kardiogenní synkopu. Elektrofyziologické vyšetření se doporučuje jen při selhání neinvazivního vyšetření a ve specifických případech.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 3. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů 2019 v Olomouci přednesl:
MUDr. Libor Dujka
Kardiocentrum, Nemocnice Na Homolce, Praha