Strašák jménem EVALI budí kontroverze kolem elektronických cigaret

Alternativní zdroje nikotinu se v posledních několika letech těší stále se zvyšující oblibě, a to jak mezi příležitostnými, tak dlouhodobými kuřáky. Oproti vysoce toxickému spalovanému tabáku v konvenčních cigaretách a dýmkách přináší bezdýmný tabák a náhradní terapie nikotinem signifikantní snížení zdravotního rizika, které u elektronických cigaret (EC) dosahuje až 95 % oproti klasickému kouření. Produkce látek jako acetaldehyd, formaldehyd a akrolein je v případě vapování mizivá. V poslední době se však v souvislosti s užíváním EC objevila epidemie poškození plic, kvůli které řada zemí zaujala vůči alternativním zdrojům nikotinu značně negativní postoj.

Elektronické cigarety, založené na vapování likvidů s vodním či alkoholovým základem, představují zcela jistě nejfrekventovanější, ne však jediný alternativní zdroj nikotinu na našem trhu. Obecně je možné rozlišit produkty na bázi čistého nikotinu, kam patří, kromě již zmíněných EC, také nezahřívané formy náhradní nikotinové terapie, jako jsou žvýkačky, pastilky či ústní spreje, a produkty na tabákové bázi, zastoupené zahřívaným tabákem a tzv. heated tabbaco products (HTP), kam lze zařadit výrobky jako iQOS nebo „glo“.

Jedinečné, nikoli jediné

Elektronické cigarety zastupují na tuzemském trhu značně stabilní produkt, se kterým se dosud bylo možné setkat ve třech generacích vývoje. Jako první přišly jednorázové EC, které však – na rozdíl od dnešních EC – nedodávaly nikotin v optimálním množství a nenapomáhaly při léčbě tabákové závislosti. Druhou generaci představovala vapovací pera, která lze dělit na několik subtypů v závislosti na odporu cívky. Dalším typem typem jsou tzv. mod kits, mající různé přídatné funkce jako nastavení regulace výkonu a napětí. Nejnovějším druhem EC jsou pak tzv. pod kits obsahující nikotin ve formě solí kyseliny benzoové. Tato úprava výrazně ovlivňuje kinetiku vstřebávání nikotinu v organismu a nejvíce ze všech typů tak napodobuje konvenční cigarety. Díky efektivitě a rychlosti při dodávání nikotinu má startupový projekt Juul, využívající ve svých EC benzoát nikotinu, v současnosti přibližně 40% podíl na trzích v USA.

Strašák jménem EVALI

E-cigarettes or vaping associated lung injury (EVALI) je pojmenování souboru závažných plicních poškození, souvisejících s vapováním EC. Doposud bylo v USA potvrzeno 2 000 případů a 42 úmrtí v souvislosti s tímto onemocněním, přičemž většina pacientů byli mladí muži bez přidružených komorbidit. Pojmenování EVALI je však značně zavádějící, protože dává do přímé souvislosti poškození plic a vapování EC, bez ohledu na typ nebo druh náplně, ačkoli bylo potvrzeno, že toto onemocnění vzniká zejména následkem vapování olejů s výtažkem z marihuany, což rozhodně není součástí standardních likvidů v EC. Většinou se navíc jedná o ilegálně vyrobené směsi nebo dodatečnou úpravu zařízení.

Mezi příznaky EVALI lze zařadit celou plejádu nespecifických projevů, jako je kašel, dušnost, bolesti na hrudi, horečka až zimnice a gastrointestinální obtíže (nauzea, zvracení, bolesti břicha). Dynamika rozvoje klinického stavu u jednotlivých pacientů je přitom značně individuální, od pozvolného zhoršování v řádu týdnů po akutní průběh s náhlým nástupem příznaků vyžadující okamžitou lékařskou intervenci.

Komplikovaná diagnostika

Mezi základní diagnostická kritéria odlišující EVALI od jiných respiračních onemocnění patří zejména potvrzené vapování EC po dobu více než 90 dnů před nástupem prvních symptomů onemocnění, přítomnost plicního infiltrátu a opacit mléčného skla na CT a absence plicní infekce při přijetí.

Pro vyloučení přítomnosti plicní infekce se doporučuje provést hemokultivaci, vyšetřením sputa a bronchoalveolární laváže, ve které lze u všech pacientů nalézt acetát vitaminu E (obvykle sloužící jako zahušťovadlo vapovacích směsí). V případě HIV pozitivních pacientů je rovněž na místě provedení testu na oportunní respirační infekce. V rámci diferenciální diagnostiky musí být zároveň vyloučena jiná relevantní příčina pacientových obtíží jako neoplazie, kardiovaskulární nebo revmatologická onemocnění.

Nozologické jednotky asociované s EVALI

Při vapování nelegálních olejových směsí se lze nejčastěji setkat s eozinofilní, lipoidní či kryptogenní organizující se pneumonií, difúzním alveolárním poškozením, obrovskobuněčnou intersticiální pneumonií či chronickou a hypersenzitivní pneumonitidou.

V rámci odběru anamnézy pacientů je třeba se kromě celkových, respiračních a gastrointestinálních příznaků zaměřit i na potvrzení samotného vapování, včetně zjištění užitých substancí a jejich zdroje (legální produkty, oleje aj.). Součástí fyzikálního vyšetření by mělo být i provedení pulzní oxymetrie. Vedle standardních laboratorních testů se doporučuje provedení toxikologického vyšetření moči, včetně testu na THC, a mikrobiologické vyšetření pro vyloučení přítomnosti respiračních virů (včetně screeningu virů chřipky), endemických mykóz nebo oportunních infekcí. Samozřejmostí je RTG nebo CT plic a bronchoalveolární laváž, popřípadě plicní biopsie dle klinické indikace.

Hospitalizováni by měli být všichni pacienti se suspektním plicním poškozením, sníženou saturací a komorbiditami, limitujícími plicní rezervu, nebo saturací O2 sníženou pod 95 %. Na základě individuálního posouzení lze léčit pacienty s normální SpO2 a dostupnou zdravotní a sociální péčí také ambulantně (bez komorbidit, možná kontrola do 24–48 hodin, při zhoršování obtíží musejí pacienti ihned k lékaři).

V rámci terapie jsou doporučovány kortikoidy, zejména u hospitalizovaných pacientů, v ambulantních podmínkách závisí jejich preskripce na zvážení pneumologa (kortikoidy nepodávat u suspektní mykotické pneumonie). Dále je možné zvážit antivirovou léčbu chřipky a eventuálně antibiotika v případě komunitní pneumonie.

Po dimisi u hospitalizovaných pacientů se doporučuje další kontrola do 1–2 týdnů. Její součástí by mělo být zjištění saturace kyslíkem, spirometrie a difúzní kapacita plic, kontrolní RTG plic a endokrinologické vyšetření v případě použití vyšších dávek kortikoidů během terapie. Součástí komplexní péče by měla být také léčba závislosti na tabáku a prevence jejího rozvoje.

Planý poplach, nebo skutečné riziko?

Onemocnění EVALI vzbudilo v řadě zemí, a zejména pak v USA, značný rozruch, ale také se v souvislosti s ním objevují značně rozporuplná vyjádření regulačních autorit či orgánů. Podle doporučení vydaných Centers for Disease Control and Prevention (CDC) je nezbytné okamžitě přestat používat jakýkoli typ EC nebo vapovacích produktů, zejména s obsahem THC, což ovšem současně znamená masivní návrat ke konvenčnímu typu cigaret. To je vzhledem k jejich nepoměrně vyšší toxicitě, riziku pasivního kouření a tvorbě nedopalků nepochybně rizikovější varianta než používání EC.

Přístup společnosti Public Health England (PHE) je opačný. V jejích doporučeních lze nalézt jednoznačnou podporu EC s legálně dodávanými vapovacími produkty a jejich přínosu pro kuřáky (absence kouře, zápachu, tisíců chemikálií a minimalizace rizika pasivního kouření). Na druhou stranu je třeba stále mít na paměti také negativa EC, ke kterým patří udržování či prohlubování závislosti na nikotinu a falešný dojem bezpečného kouření, jež navíc u mladších jedinců umocňují různé příchutě zvyšující atraktivitu EC.

Základem pro optimální nastavení používání EC a minimalizace výskytu EVALI je tak v každém případě užívání originálních vapovacích směsí na bázi vody či alkoholu. Zapomínat by se nemělo ani na léčbu závislosti na tabáku a důslednou prevenci.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXVI. kongresu České internistické společnosti ČLS JEP 2019 v Praze přednesla:
MUDr. Alexandra Pánková, Ph.D.
Centrum pro závislé na tabáku, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze