Statinová intolerance v klinické praxi – přeceňovaný strašák?

Málokterá léková skupina vyvolává v posledních letech takové množství diskuzí jako statiny. Jedním z důvodů je fakt, že počet pacientů, kteří je užívají, stále narůstá, přičemž preskripce stoupá nejen v ČR, ale i celosvětově. Zatímco v roce 2011 u nás bylo předepsáno 290 milionů doporučených denních dávek čtyř nejčastěji indikovaných statinů, o pět let později už to bylo 419 milionů. Jinými slovy, v roce 2016 užíval statiny více než milion tuzemských nemocných. Nabízí se tedy logická otázka, zda se stále problematičtější stává také statinová intolerance.

Intolerance statinů je v mnoha publikacích definována různě, nicméně lze říci, že je charakterizována přítomností svalových obtíží či dalších nežádoucích příznaků, event. laboratorních abnormalit, které vedou k jejich vysazení nebo znemožňují titraci léčby k dávce dostatečné pro dosažení cílové hodnoty LDL-cholesterolu (LDL-c). Údaje o výskytu myalgií se liší – podle dat z randomizovaných klinických studií, kde jsou potenciálně rizikoví pacienti vyloučeni, se objevují u 1–5 % jedinců, avšak podle dat z observačních studií a registrů je to 11–29 %.

Data z reálného světa

A jaká je realita statinové intolerance v Centru preventivní kardiologie VFN v Praze (CPK)? Během pilotní práce zde byly zpracovány údaje od 300 pacientů sledovaných pro dyslipidemie v ambulancích tří lékařů. Důvodem pro odeslání od praktických lékařů, kardiologů či internistů do centra byla nejen nesnášenlivost statinů, ale i elevace kreatinkinázy při této terapii, hepatopatie nebo intolerance hypolipidemické léčby. Téměř 60 % nemocných bylo ve vysokém riziku (cílový LDL-c < 2,6 mmol/l), čtvrtina ve velmi vysokém riziku (cílový LDL-c < 1,8 mmol/l) a zhruba 16 % v riziku nízkém a středním (cílový LDL-c < 3 mmol/l). Ukázalo se, že u 74 % „statinových intolerantů“ se nakonec podařilo nasadit statiny a 45 % dosáhlo cílových hodnot LDL-c. Nejlépe tolerovaným přípravkem byl rosuvastatin, který užívalo 56 % pacientů, dále byl indikován atorvastatin (25 %), fluvastatin (12 %) a simvastatin (7 %). Co se týká projevů statinové nesnášenlivosti, drtivá většina souboru (70 %) udávala svalovou bolest, dále se vyskytovaly svalová slabost či snížení výkonnosti (8 %), a to zejména u mladších sportujících osob, nebo lehká elevace kretinkinázy (16 %), která nutně nemusela souviset s podáváním statinů. Přes 40 % nemocných pak zaznamenalo jiné obtíže, jako jsou padání vlasů, exantém či gastrointestinální komplikace.

Jak si vedlo atypické dávkování?

Pokud jde o atypické dávkování statinů, např. práce Corniera et al., publikovaná v Current Atherosclerosis Reports 2015, prokázala, že i nižšími dávkami (5–10 mg rosuvastatinu, 10 mg atorvastatinu) lze dosáhnout efektivního poklesu LDL-c. Již ze studie Backese et al., která vyšla v American Journal of Cardiology 2007, vyplynulo, že podání rosuvastatinu 1–2krát týdně v dávce 10 mg za týden sníží LDL-c až o 29 %, přičemž tuto léčbu tolerují zhruba tři čtvrtiny nemocných. Atypické dávkování statinů bylo využito i v souboru pacientů z CPK. Např. méně než 10 mg rosuvastatinu zde užívalo 42 % jedinců, v sekundární prevenci s cílovou hodnotou LDL-c pod 1,8 mmol/l pak měli dva nemocní indikováno 5 mg rosuvastatinu 1× týdně a dva nemocní 5 mg 2× týdně. Ukázalo se, že i čtyři „statinoví intoleranti“ nakonec tolerovali dávku 40 mg rosuvastatinu denně. Obdobné výsledky byly zjištěny i u atorvastatinu, kdy deset „statinových intolerantů“ tolerovalo dávku minimálně 40 mg denně (8 užívalo 40 mg, 2 užívali 80 mg). Důležité je uvědomit si, že výsledky, které jsou referovány jako intolerance statinů, mohou znamenat také nesnášenlivost přídatné látky v tabletě. Ve skupině sledovaných nemocných v CPK bylo přibližně 7 % osob, které netolerovaly třeba generikum, ale originální lék ano.

Právě u statinových intolerantů je nutno mnohdy přistoupit k jiné hypolipidemické léčbě. Ve výše popsaném souboru byl u téměř čtvrtiny indikován ezetimib, přičemž u 23 pacientů v monoterapii a u 51 v kombinaci. Cílových hodnot LDL-c dosáhlo při této terapii více nemocných v porovnání s celým souborem – konkrétně 61 vs. 45 % (v monoterapii to byla zhruba pětina). Nesnášenlivost ezetimibu byla zaznamenána u 50 nemocných, nižší dávku tohoto hypolipidemika, tedy 5 mg, užívalo 17 jedinců – v dosažení cílových hodnot LDL-c nebyl zaznamenán výrazný rozdíl oproti dávce 10 mg.

Závěrem lze shrnout, že statinová intolerance bývá mnohdy přeceňována, svou roli přitom sehrává nejen rostoucí počet pacientů užívajících statiny, ale také zavádějící informace v médiích. Do jisté míry se lze intoleranci vyhnout zaměřením se na lékové interakce, neléčenou hypotyreózu, větší využití kombinační terapie a na opatrnou indikaci statinů u rizikových pacientů, především seniorů.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 21. kongresu o ateroskleróze 2017 v Olomouci
přednesla:
MUDr. Michaela Šnejdrlová, Ph.D.,
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze