Stabilita v nestabilním světě, aneb hladší cesta k dobré kompenzaci diabetiků

Dnešní diabetologie disponuje již celou řadou velmi účinných antidiabetik a antidiabetických režimů, které v klinických studiích prokázaly svou efektivitu při snižování glykovaného hemoglobinu. Přesto mezi nimi existují rozdíly. O tom, jak při léčbě diabetu 2. typu (DM2) dosáhnout co nejméně závažných výkyvů glykemie a jak co nejvíce snížit zátěž pacientů spojenou s inzulinoterapií, která brání dlouhodobě uspokojivé kompenzaci a dobré adherenci diabetiků, hovořil v rámci letošních Diabetologických dnů doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

Zahájení léčby bazálním inzulínem mohou mnozí diabetici vnímat jako velkou zátěž. Představuje to pro ně úplně novou situaci, která si vyžádá změnu životního stylu a může sebou přinášet řadu obav. Pacient se začne bát o své zdraví ještě více než před tím a může mít i strach ze vzniku komplikací v podobě hypoglykemie, amputace dolní končetiny a dalších. Inzulinoterapie je pro diabetika i jeho ošetřujícího lékaře totiž znamením, že takový pacient je rizikovější, a proto u něj existuje větší pravděpodobnost vzniku časných i pozdních komplikací diabetu, které dříve či později mohou nastat. Stresující může pro nemocného být také časový faktor, protože by si měl inzulin po krátké úvodní edukaci aplikovat co nejdříve samostatně a pokračovat v léčbě v pravidelných intervalech, a to dlouhodobě. To vše pro diabetika znamená výraznou zátěž a stres, který zhoršuje jeho spolupráci a snižuje šanci na dobrou kompenzaci.

Je-li totiž zahájení inzulinoterapie spojené s problémy a přijetí této nové léčby představuje pro diabetika významné komplikace, odrazí se to v jeho zhoršené adherenci a následné horší kompenzaci. Ke stejnému výsledku může dojít také v situaci, kdy pacient nebude umět dobře natitrovat inzulin nebo nebude dobře zvládat navýšení dávky. Zažije-li diabetik hypoglykemii bude mít přirozeně tendenci udržovat glykemii spíše na vyšších hodnotách, což opět vede k neuspokojivé kompenzaci. Ta pak negativně ovlivňuje nejen samotného pacienta, ale i diabetologa a znamená vyšší zátěž i pro zdravotní systém.

 

Dopady problémů při dlouhodobé léčbě inzulinem

Ani dlouhodobá inzulinoterapie se neobejde bez zvýšené zátěže a nároků na nemocného. Vyžaduje od něj trvalou pečlivost a přesnost při aplikaci inzulinu či měření glykemie a vede k řadě omezení v denních aktivitách. Nezanedbatelné jsou i zvýšené časové nároky a nutnost pravidelně dodržovat stanovený režim. Stresující může být i určitý dyskomfort až bolest při špatné aplikační technice nebo při podání vyšších dávek inzulinu. Negativním faktorem jsou rovněž nežádoucí účinky v podobě nárůstu hmotnosti či výskytu opakovaných hypoglykemií. I ojedinělé hypoglykemie mohou být velmi nebezpečné. Pacienta mohou překvapit a vést až k úrazům či různým nehodám. Opakované výskyty hypoglykemií pak zhoršují adherenci a kompenzaci a zvyšují pravděpodobnost vzniku diabetických komplikací,“ upozorňuje doc. Prázný.

Výskyt hypoglykemií při léčbě DM2 bazálním inzulinem má také ekonomický dopad pro samotného pacienta i celý systém, protože způsobuje pokles produktivity práce nemocného a zvýšení celkových ročních nákladů na jeho léčbu. Čím horší hypoglykemie, tím horší dopady na pracovní výkon a docházku v zaměstnání. „Omezení, která sebou inzulinoterapie přináší, časem někteří diabetici přestávají akceptovat. Nechtějí nebo nejsou schopni dodržovat přesný dávkovací režim podání inzulinu, což vede k vynechání nebo posunu jednotlivých dávek a výsledkem je opět horší kompenzace stejně jako při výskytu opakovaných hypoglykemií. Máme-li zájem na tom, aby pacient dlouhodobě dodržoval všechna doporučení k léčbě, měli bychom se snažit vyhnout rizikovým faktorům, jež mohou adherenci k léčbě inzulinem zhoršovat, a nabídnout mu co nejsnazší způsob léčby,“ podotýká doc. Prázný.

 

Hladší cesta k lepší kompenzaci

Jak tedy maximálně usnadnit pacientům cestu k lepší kompenzaci? Bezproblémovým zahájením inzulinoterapie a výběrem takového přípravku, který nepovede ke zbytečnému nárůstu hmotnosti, bude mít vyrovnanější glykemický profil, nízký výskyt hypoglykemických příhod a popř. ještě něco navíc.

Uvedené vlastnosti splňuje inzulin glargine 300 U/ml (Toujeo) v aplikátoru SoloStar. Pacienti s DM2, u kterých byla nově zahájena léčba inzulínem tímto aplikátorem, hodnotili množství parametrů souvisejících s jeho použitím (jednoduchost použití, nastavení a úpravu dávky, zjištění dávkovacích kroků, velikost síly potřebné k vpichu atd.) a u drtivé většiny z nich potvrzují po jednom i čtyřech týdnech užívání výbornou či velmi dobrou spokojenost. Výhodou inzulinu Toujeo v aplikátoru SoloStar je mj. i menší síla potřebná pro stlačení injekčního tlačítka a kratší doba aplikace inzulinu.

A jak je to s nárůstem hmotnosti u tohoto přípravku? Ten se spolu s dalšími parametry hodnotil ve studijním programu EDITION (1-4), který srovnával podání inzulinu glargine 300 U/ml (Gla-300) s glargine 100 U/ml (Gla-100) v různých klinických situacích. Z výsledků těchto studií vyplývá, že Gla-300 nevede ke zbytečnému nárůstu hmotnosti. Jeho hmotnostní přírůstek je maximálně stejný nebo nižší než v případě Gla-100.

S „hladkostí“ kontroly glykemie úzce souvisí i farmakodynamické a farmakokinetické (PD/PK) parametry inzulinu. Podle nedávno publikované klampové studie na pacientech s DM1, kde se porovnával Gla-300 oproti inzulinu degludek 100 U/ml (Deg-100), prokázal Gla-300 větší stabilitu v rámci jednoho dne a rovnoměrnější rozložení PD/PK profilu při dávce 0,4 U/kg/den i dosažení ustáleného stavu.  Gla-300 má také ve srovnání s Deg-100 při dávce 0,4 U/kg/den signifikantně nižší (20%) glykemickou variabilitu. Inzulin Gla-300 má profil koncentrace inzulínu podobný „plateau“ až 16 hodin po aplikaci dávky, s následným pomalým poklesem, naproti tomu u Deg-100 koncentrace inzulínu narůstá od času podání injekce až po dosažení maxima během 10 hodin, s následným pomalým poklesem. Jak ukázala jiná studie, využívající kontinuální monitoraci glukózy (CGM), vyrovnaný glykemický profil inzulinu Gla-300 je navíc nezávislý na době podání (je obdobný při aplikaci ráno i večer).

 

Flexibilita při aplikaci inzulinu podporuje dosažení lepší kompenzace

Známým faktem je že, v porovnání s Gla-100 má Gla-300 významně nižší výskyt nočních nebo závažných hypoglykemií. V roce 2016 byla publikována metaanalýza na úrovni pacientů s DM2, jejíž výsledky dokládají, že léčba s Gla-300 umožní těmto nemocným dosáhnout srovnatelné kontroly s menším výskytem noční potvrzených nebo závažných hypoglykemií, anebo že při stejném riziku hypoglykemií lze dosáhnout lepší glykemické kontroly.Ať už je glykovaný hemoglobin nižší nebo vyšší, na všech úrovních kompenzace diabetu je u inzulinu Gla-300 nižší riziko hypoglykemie než při podání Gla-100,“ vysvětluje doc. Prázný s tím, že dlouhodobý účinek a vyrovnaný profil Gla-300 umožňuje pacientovy vyšší flexibilitu při samotné aplikaci inzulinu. Ve studii EDITION 4 nebyly totiž zaznamenány žádné významné rozdíly ve změně glykovaného hemoglobinu nebo ve výskytu hypoglykemií mezi podáváním Gla-300 ráno nebo večer. V podstudiích EDITION 1 a 2 se navíc zjistilo, že ani podávání ve flexibilních časových intervalech nemělo žádný vliv na incidenci hypoglykemií a kompenzaci diabetu. Výsledkem je povolená odchylka ± 3 hodiny od obvyklé doby aplikace. Pacient tak může jít např. do divadla a večerní dávku inzulinu si píchnout až po návratu domů, a přesto nebude porušovat naše požadavky na pečlivou a pravidelnou aplikaci inzulinu,“ uzavírá doc. Prázný. Podle něj má uvedený „flexibilní“ inzulin s předvídatelným účinkem a menší glykemickou variabilitou velký potenciál pro dosažení lepší kompenzace DM2.

(red)