Klinická psycholožka doc. Laura Janáčková radí, jak by měli lékaři v současné době komunikovat s úzkostnými pacienty nebo co by měli sami dělat pro to, aby si zachovali duševní zdraví.
Pro větší bezpečnost zdravotníků i pacientů mohou lékaři v rámci přijatých mimořádných opatření poskytovat péči svým pacientům formou elektronické konzultace. Zdravotní pojišťovny akceptovaly, že tento distanční kontakt s pacientem může být vykazován jako cílené klinické vyšetření. Jaká jsou pravidla pro toto vykazování a pro preskripci léků či zdravotnických prostředků?
S jakými lékovými interakcemi mohou být asociována nejčastěji užívaná antihistaminika, případně k jakým nežádoucím účinkům může v kombinaci s jinými přípravky či potravinami docházet? Víte například, kdy hrozí riziko rozvoje myopatií u pacientů léčených loratadinem?
Nedostatečná compliance a adherence k doporučované inhalační léčbě je problém, který pneumologové a alergologové často řeší u svých pacientů s astmatem. Situace se může ještě zhoršit poté, co GINA i u nemocných s intermitentní či lehkou formou astmatu ustupuje od podávání monoterapie SABA s tím, že při každé inhalaci SABA doporučuje současně podat inhalační kortikoidy. Podání fixní kombinace IKS/formoterol v režimu SMART či jen podle potřeby může pomoci významně zlepšit compliance těchto pacientů a současně i kontrolu jejich onemocnění.
Jaká jsou rizika i výhody konvenčního režimu léčby asthma bronchiale? U kterých pacientů použít konvenční způsob farmakoterapie a kdy spíše preferovat režim SMART, u něhož je fixní kombinace inhalačního kortikoidu a beta-mimetika (formoterolu) užívána jako základ preventivní léčby a současně i jako úlevová medikace dle potřeby pacienta? Jaká rizika přináší nadužívání SABA a které faktory jej signifikantně snižují?
Co zvyšuje náchylnost k rozvoji rýmy a rinosinusitidy a co v případě akutních stavů doporučit jako léčbu první volby? Odpovědi najdete ve stručném souhrnu přednášky MUDr. Jitky Vydrové z Hlasového a sluchového centra Praha, která kromě jiného hovořila i o postavení RTG a indikaci punkce vedlejších nosních dutin v aktuálních diagnostických algoritmech.
Ve věku 66 let odešla výrazná osobnost české medicíny, která měla zásadní vliv na rozvoj celého oboru pneumologie a ftizeologie. Člověk s širokým odborným rozhledem a záběrem, který dokázal své kolegy a spolupracovníky vést a současně jim dopřával potřebnou volnost pro jejich vlastní vývoj. Jak na něj vzpomínají jeho kolegové a spolupracovníci?
Zajímají Vás odpovědi na otázky, jaký je normální počet eozinofilů v periferní krvi, kolik eozinofilů by mělo lékaře u astmatika znepokojovat a kdy je vyšetřovat, kdy je na místě obava z orgánového postižení, jaký je vztah mezi eozinofily v periferní krvi a v tkáních a jak přistupovat k pacientovi s eozinofilií? Podívejte se na stručný souhrn přednášky MUDr. Jakuba Novosada, Ph.D.
I když je idiopatická plicní fibróza (IPF) dosud stále nevyléčitelnou nemocí, díky specifické antifibrotické terapii, která prokázala efekt na pokles plicních funkcí a mortalitu, se stává kurabilním onemocněním. Pokud však pomineme IFP, jakou perspektivu mají další nemocní s progredující plicní fibrózou? Leccos mohou napovědět závěry studie INBUILD, která testovala nintedanib u pacientů s intersticiálními plicními procesy jinými než IPF.
Přestože farmakoterapie CHOPN je založena především na inhalačních bronchodilatanciích, u vybraných pacientů se v léčbě využívají také inhalační kortikoidy (IKS). Z publikovaných dat však vyplývá, že u řady nemocných jsou IKS podávány v neadekvátně vysokém množství a dávkování. Jak moc se je daří v klinické praxi u nemocných bez zjevné indikace omezovat? Odpověď na toto otázku přináší práce olomouckých autorů.
Příčinou alergických reakcí či astmatických záchvatů mohou být u predisponovaných jedinců vedle typických domácích mazlíčků také koně. Kromě samotné expozice typickým „koňským“ alergenům se na rozvoji těchto reakcí může podílet i zkřížená či tzv. second hand senzibilizace. V souvislosti s alergií na koně byly popsány též případy anafylaktické reakce. Proto pozor: kousnutí od vašeho zvířecího miláčka může znamenat i jiné nebezpečí než jen poranění kůže.
Chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN) trpí v ČR podle kvalifikovaných odhadů zhruba 7 % dospělé populace. Velká část z nich není ve specializované péči pneumologů, někdy ani nevyhledá svého praktického lékaře, nebo jej navštěvuje pouze v době akutních zhoršení, tzv. exacerbací, avšak dlouhodobě se u něj neléčí. Není proto divu, že u některých pacientů může docházet k chybám v rámci diferenciální diagnostiky CHOPN. Které komorbidity a alternativní diagnózy se mohou na symptomatice bronchiální obstrukce kromě CHOPN také podílet?
Tipnete si, kolik pacientů s těžkým refrakterním astmatem indikovaných k biologické léčbě je pravděpodobně v populaci českých astmatiků? Prvotní střízlivé odhady hovořily o několika málo stovkách nemocných, kteří by mohli splňovat úhradová kritéria pro biologickou léčbu inhibitory interleukinu 5. Co napovídají analýzy zahraničních „real-world“ dat i odhady vycházející z údajů Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra ČR?
Jaké jsou současné zásady léčby astmatu u dětí? Prof. MUDr. Petr Pohunek, CSc., stručně vysvětluje změny v doporučeních GINA u předškolních a starších dětí. Jaké je postavení SABA u nemocných s lehkou formou astmatu a u kterých skupin pacientů zvažovat podání preventivní protizánětlivé léčby?
Vapování elektronických cigaret (EC) se do nedávna těšilo rostoucí oblibě, protože v porovnání s kouřením cigaret představuje až 95% snížení zdravotního rizika. V poslední době se však v souvislosti s užíváním EC objevila epidemie poškození plic, kvůli které řada zemí zaujala vůči alternativním zdrojům nikotinu značně negativní postoj. Jak se toto plicní postižení (EVALI – e-cigarette or vaping-associated lung injury) diagnostikuje a léčí? Které vapovací produkty jsou v tomto ohledu nebezpečné a jak se k užívání EC staví regulační autority v Evropě či zámoří?
Co vyplývá z přednáškového duelu MUDr. Viktora Kašáka a doc. Petra Čápa na téma PRO a PROTI vysazení kontrolujících antiastmatik, který zazněl na XXI. kongresu ČPFS a SPFS v Olomouci? Je tato otázka po zveřejnění doporučení GINA 2019 ještě relevantní? Podívejte se na souhrn hlavních argumentů hovořících proti vysazování inhalačních kortikoidů i na argumenty podporující tuto možnost.
Poslat, či neposlat? Váháte nad tím, zda pokračovat dál v léčbě astmatika, kterého se Vám navzdory vysokým dávkám inhalačních kortikoidů a další přídatné medikaci nedaří dostat pod kontrolu, nebo jej odeslat na konzultaci do centra pro těžké astma? A víte, v čem mohou konkrétně lékařům v terénu tato specializovaná pracoviště pomoci?
V dalším komentáři z rubriky RespiroFocus Vás MUDr. Lucie Heribanová mimo jiné seznámí s tím, jaké mýty a omyly panují kolem péče v těchto centrech.
Ambulantní pneumologové a praktičtí lékaři často sdílejí péči o pacienty s plicními chorobami. Jak optimálně nastavit spolupráci mezi oběma odbornostmi ku prospěchu pacientů? Kterých diagnóz by se sdílená péče měla týkat především a jaké kompetence praktiků by v této souvislosti mohly posílit? Na výsledek posledních jednání mezi Českou pneumologickou a ftizeologickou společností ČLS JEP a Společností všeobecného lékařství ČLS JEP jsme se zeptali MUDr. Ivany Čierné-Peterové, 1. místopředsedkyně ČPFS.
I když většina astmatiků trpí lehkou formou astmatu, jejich inhalační terapie bývá většinou pouze symptomatická (SABA) a nepostihuje podstatu onemocnění. Proto v nových guidelines GINA doporučuje v 1. stupni změnit strategii léčby. Nově by se měla jednak přizpůsobit typickému chování pacientů, ale současně vedle úlevové bronchodilatace ovlivňovat i zánětlivé procesy v dýchacích cestách.
Podívejte se v komentáři MUDr. Ester Seberové, jaký postup GINA v 1. stupni léčby astmatu nově preferuje.
Je běžné, že řada pacientů s lehkou i intermitentní formou astmatu se spokojí pouze s úlevovou medikací a vynechává pravidelné užívání kontrolujících antiastmatik. Výsledkem je nedostatečná kontrola jejich onemocnění a zvýšený výskyt exacerbací. Jak zlepšit špatnou adherenci k pravidelné protizánětlivé léčbě, potlačit historické diskrepance v guidelines i rozdíly mezi subjektivním vnímáním pacienta a skutečnou tíží jeho onemocnění? Nabízí se elegantní a pro pacienta nenáročné řešení.
Jaký počet eozinofilů je považován za hranici pro průkaz přítomnosti eozinofilního zánětu? Stačí pro posouzení pouze diferenciální rozpočet leukocytů udávaný v procentech? A jaký význam při posouzení míry eozinofilního zánětu má vyšetření koncentrace oxidu dusnatého ve vydechovaném vzduchu, tzv. FeNO? Podívejte se na krátký videokomentář MUDr. Lucie Heribanové, ve kterém na tyto a další otázky najdete odpověď.
Dá se říci, že naprostá většina astmatiků, více než 95 % z nich, by se zásluhou dnešních farmakologických možností teoreticky měla blížit obrazu zdravého člověka. Jaká je však skutečná každodenní realita? Podívejte se na hlavní důvody toho, proč se nedaří teoretické předpoklady naplňovat v praxi.
Hrozí při podávání biologické léčby, která je považována nejen za velmi účinnou, ale i bezpečnou, klinicky významné lékové interakce? Jsou mezi jednotlivými biologiky nějaké rozdíly? Je třeba při biologické léčbě těžkých astmatiků zvažovat její interakce s jinou terapií?
Dušnost bývá přirozeně nejčastěji asociována s respirační patologií, nicméně u řady pacientů může vznikat v souvislosti s onemocněním srdce či neuromuskulárními poruchami nebo i bez zjevných somatických příčin. U predisponovaných jedinců ji mohou navodit silné emoce či psychiatrické poruchy spojené s anxietou. Jak moc se na dechových potížích Vašich pacientů podílí psychická složka? Netrpí Váš pacient s dušností náhodou panickou poruchou? Seznamte se s pohledem uznávaného psychiatra MUDr. Radkina Honzáka, CSc., který mimo jiné prozradí, kdy mít podezření na depresi a úzkost u pacienta se somatickým onemocněním.
Podle čeho jednoduše rozlišit, o jaký typ astmatu se jedná? Jsou při tom důležitější koncentrace IgE protilátek, klinické projevy atopie, nebo jiné markery? Jaké jsou typické charakteristiky pacientů s eozinofilním alergickým, eozinofilním nealergickým a non-eozinofilním astmatem? Podívejte se na krátký videokomentář, ve kterém Vám MUDr. Lucie Heribanová vše přehledně připomene.
Jaká očekávání od terapie mají nemocní, kteří trpí pouze občasnými symptomy nebo pouze opakovanými potížemi v rámci infekce? Proč mylně vnímají inhalaci SABA jako klíčovou součást své léčby? Seznamte se s třemi hlavními problémy v léčbě pacientů s lehkým astmatem i jejich řešením.
Více než 95 % astmatiků by se zásluhou dnešních farmakologických možností teoreticky mělo blížit obrazu zdravého člověka. Přesto je realita mnohem méně optimistická. Doc. MUDr. Milana Teřla, Ph.D., z Kliniky pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň jsme se proto zeptali, na co se podle něj v klinické praxi v péči o astmatiky nejčastěji zapomíná. Podívejte se, které dvě oblasti považuje za klíčové.
Informační exploze proniká rychlostí blesku také do medicíny. I my se na ni snažíme reagovat, a proto jsme pro Vás připravili stručné a přehledné zpravodajství v atraktivní formě virtuálních sympozií. Stačí jen 4 minuty Vašeho času. Podívejte se na první díl!
Recentní analýza českého registru pacientů s těžkou CHOPN dokládá, že dvě třetiny nemocných, kteří jsou v péči specializovaných nemocničních center, nemají správnou inhalační techniku, a jsou tedy do jisté míry léčeni suboptimálně. Ukazuje se také, že pacienti zařazení v registru užívali 2–3 inhalátory, často obou základních typů. Jak zlepšit tuto neuspokojivou situaci? Velmi užitečnou a praktickou pomůckou pro edukaci pacientů mohou být návodná videa na webu. Přesvědčte se sami.
I když se dlouhodobá léčba asthma bronchiale neustále zlepšuje a pacientům lze v tuto chvíli nabídnout širokou paletu možností, včetně biologické léčby, plné kontroly astmatu dosahuje jen přibližná polovina astmatiků. Ostatní zažívají epizody exacerbace, život ohrožující stavy se pak objevují u cca 0,5 % pacientů s astmatem ročně. Které rizikové faktory předpovídají těžký průběh exacerbace asthma bronchiale? Kdy je potřeba pacienta s těžkým astmatem hospitalizovat a co představuje velmi varovnou známku závažnosti stavu?
Proč mají kuřáci kardiaci nebo diabetici odlišné podmínky úhrady léků na jejich onemocnění než kuřáci, kteří současně trpí CHOPN? V krátkém komentáři hovoří MUDr. Stanislav Kos, CSc., o tom, jak se postupně daří tuto diskriminaci kuřáků s CHOPN napravovat.
Léková poškození plic vyvolávají velmi variabilní potíže a často zůstávají dlouho nerozpoznána. Průběh může být akutní až fulminantní, nebo naopak chronický, s pozvolným rozvojem symptomů. Výjimkou není ani úmrtí nemocného. U kterých přípravků či léčebných postupů hrozí největší nebezpečí lékové toxicity a jak se poškození plic klinicky projevuje? Víte, že vedle notoricky známé amiodaronové plíce může plicní patologii způsobit i užití rekreačních drog nebo krevní transfúze?
Každý perorálně podaný lék je nezbytné zapít. Vzniká tak otázka, jakým nápojem a v jakém množství se tak má nejlépe učinit. Nejlepší je čistá voda, jiné nápoje mohou totiž s některými léky až překvapivě negativně interagovat. Týká se to jak čajů, tak ovocných šťáv, mléka i sycených nápojů typu Coca-Cola. V důsledku vzniklých lékových interakcí se může účinnost léků významně snižovat i zvyšovat, ale může dojít i k životu nebezpečným reakcím. Podívejte se na příklady nejčastějších interakcí.
Akutní exacerbace chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN) je zásadním zlomem pro každého pacienta. Z hlediska další prognózy nemocného představuje závažnější situaci než u celé řady onkologických onemocnění. Víte, jaký je pětiletý medián přežití po akutní exacerbaci CHOPN a jak vysoká je hospitalizační mortalita hyperkapnické akutní exacerbace?
„Podávání dlouhodobé nebo opakované systémové kortikoterapie astmatikům, aniž by takoví pacienti byli vyšetřeni v centru pro těžké astma, lze v dnešní době považovat již za postup non lege artis,“ míní doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D., z Kliniky pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň. Důvodem je pozvolné, avšak výrazné poškozování nemocných v důsledku nežádoucích účinků systémových kortikoidů, které lze eliminovat podáním léků cíleně ovlivňujících zánětlivou podstatu astmatu, což platí i pro tzv. kortikorezistentní pacienty.
„Proti spolupráci nejsme, ale definitivní diagnózu by měl stanovit a léčbu řídit pneumolog,“ říká v rozhovoru MUDr. Ivana Čierná Peterová, 1. místopředsedkyně České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP. Jak by podle ní měla být správně nastavena spolupráce pneumologů a praktiků? Kdy začnou pojišťovny proplácet veškeré náklady na používání jednorázových náustků?
Praktické mobilní aplikace mohou být užitečným nástrojem nejenom v telefonech pacientů, ale i lékařů. Jedním ze zajímavějších počinů poslední doby je aplikace Těžké astma, kterou vyvinula Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP a Národní centrum pro těžké astma. Je zdarma dostupná v Google Play i App Store. Co aplikace nabízí pacientům a v čem může pomoci lékařům v pneumologických a alergologických ambulancích?
O škodlivosti kouření cigaret není třeba zdravotníky příliš přesvědčovat. Také proto sám tabákový průmysl rozšiřuje svou nabídku o tzv. bezpečnější alternativy kouření. Vedle elektronických cigaret jsou další možností produkty fungující na principu zahřívaného tabáku. Je kouření těchto výrobků skutečně bezpečné? Jaké výhody a případná rizika přináší kuřáků a nekuřákům?
Multirezistentní tuberkulóza (MDR-TB) stále představuje globální palčivý problém. Jenom v roce 2017 onemocnělo kmeny rezistentními k rifampicinu necelých 600 000 lidí, rezistence se týká cca 3,6 % nových a cca 17 % již v minulosti léčených případů. Extenzivní rezistence (XDR-TB) je potom přítomná u cca 8,5 % pacientů s MDR-TB. Navzdory závažnosti situace však v poslední době dochází k pokrokům na poli diagnostiky a léčby MDR-TB. Jaké změny přinášejí aktualizovaná doporučení WHO?
Na XXIII. hradeckých pneumologických dnech se kromě jiného hovořilo také o nejčerstvějších epidemiologických datech a aktuálních problémech spojených s tuberkulózou (TBC) v České republice. I když v ČR počty případů celkově v posledních letech klesají, existují zde skupiny osob, ve kterých výskyt tuberkulózy setrvale roste. Kdy myslet na zvýšené riziko TBC a jak by měla vypadat prevence latentní TBC před zahájením biologické léčby či u pacientů před transplantací?
V posledních letech došlo k pokrokům v chápání přirozeného vývoje chronické obstrukční plicní nemoci (CHOPN). Na Hradeckých pneumologických dnech prof. Dave Singh z Univerzity v Manchesteru hovořil například o důležitosti hodnocení trajektorie změny FEV1 v čase pro lepší posouzení aktivity onemocnění. Jaký je praktický význam určování fenotypů a endotypů nemocných při rozhodování o terapii a kdy je účinnější triple terapie IKS/LAMA/LABA oproti duální léčbě IKS/LABA nebo LAMA/LABA?
O tom, že psychika sehrává roli významného imunomodulátoru, existuje množství dat. Podobně je prokázán negativní vliv chronického stresu na rozvoj a prognózu mnoha chorob včetně astmatu. V tomto kontextu lze tedy astma považovat za psychosomatické onemocnění. Přestože je antiastmatická terapie v současnosti vysoce efektivní, stále se u významné části nemocných nedaří dostat jejich onemocnění pod kontrolu. Nemůže v tom hrát roli i fakt, že komplexní léčba astmatiků dostatečně neodráží duševní či spirituální složku nemoci? Na co by pacient kromě léků neměl zapomínat?
Koncem března proběhly ve Společenském domě v Luhačovicích již XXVI. luhačovické dny. Zajímá Vás, která z témat zaujala doc. MUDr. Petra Čápa, Ph.D., z Centra alergologie a klinické imunologie pražské Nemocnice Na Homolce? Podívejte se na jeho krátký komentář.
Letošní v pořadí již XXVI. Luhačovické dny se konaly 29. – 30. března v kongresovém sále Společenského domu v Luhačovicích. Kongres se jako vždy těšil velkému zájmu pneumologů, alergologů a klinických imunologů nejen z Čech a Moravy, ale i ze Slovenska.
Máte chuť si připomenout některé momentky z XXVI. Luhačovických dnů?
Projděte si naši komentovanou fotoreportáž:
Mohlo by se zdát, že astma je téměř vyřešený problém a není co zlepšovat. Vždyť kontroly onemocnění lze teoreticky dosáhnout u 95 % astmatiků a v porovnání se zahraničím je péče v ČR na skvělé úrovni. Dokládá to i tradičně velmi nízká úmrtnost na astma. Navzdory tomu možnosti dalšího zlepšování stále existují, a to nejen u pacientů, kteří dobře odpovídají na podání tradičních antiastmatik, ale především v populaci pacientů s těžkým refrakterním astmatem. Jaké možnosti diagnostiky a terapie těmto nemocným nabízejí specializovaná centra pro těžké astma?
Podívejte se na krátký komentář doc. Milana Teřla z Kliniky pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň.
Zatímco ještě před deseti lety byly inhalační kortikoidy (IKS) doporučovány prakticky všem pacientům, od roku 2010 dochází k určitému odklonu od této léčby. U kterých pacientů převažují benefity nad případnými riziky a je u nich podle nejnovějších doporučení GOLD z letošního roku podání IKS vhodné zvážit?
Biologická léčba zažívá v posledních letech rozmach napříč všemi obory medicíny – a antiastmatická terapie není výjimkou. Představuje naději především pro nemocné s nejtěžšími formami astmatu, u nichž není možné dosáhnout kontroly nemoci pomocí běžných léčiv nebo se při jejich použití objevují závažné nežádoucí účinky. Které faktory jsou ale klíčové pro výběr vhodného typu biologika pro konkrétní pacienty?
Které nejčastější příčiny mohou vést k akutní dušnosti u dětí? Diferenciální diagnostika může být široká, nejprve je však nutno vyloučit diagnózy vyžadující rychlý či urgentní zásah. Důležité je nezapomínat na možnost aspirace cizího tělesa, která může vést k těžkým komplikacím až smrti, pokud není rozpoznána. Více se dozvíte ze souhrnu přednášky prof. Petra Pohunka.
Dušnost se může rozvinout z více než 30 různých příčin, které zahrnují jedno nebo více ústrojí, přičemž jedna třetina příčin je multisystémových. Jaká jsou úskalí diferenciální diagnostiky dušnosti z pohledu alergologa, pneumologa, kardiologa či ORL specialisty a co dělat, když se pacient dusí v ordinaci či mimo zdravotnické zařízení?
Aktivity eozinofilů v organismu jsou velmi široké. U zdravého člověka je jejich hlavní funkcí ochrana před parazitárními infekcemi díky enzymům, které se nacházejí ve specifických cytoplazmatických granulích. Stejné enzymy jsou však zapleteny do patologie astmatu. Podívejme se na fungování eozinofilů v organismu podrobněji. Kde všude se uplatňují?
Kdy zvažovat odeslání astmatika do specializovaného centra, kde může být mimo jiné indikována i fenotypově specifická biologická terapie? Které biologické přípravky lze v centrech pro léčbu obtížně léčitelného astmatu podat a která biologika v terapii astmatu je možné očekávat v brzké budoucnosti? Víte, jaké úhradové podmínky musí astmatik splňovat pro podání biologické léčby?
V prostorách kongresového centra Nemocnice Na Homolce proběhlo 14. března tradiční sympozium Alergie 2019, zaměřené letos na diferenciální diagnostiku dušnosti. Odbornému programu předcházelo slavnostní udělení čestného členství ČSAKI a cen za nejlepší práce zveřejněné v roce 2018 v časopisu Alergie.
Na letošní laureáty se můžete podívat ve fotogalerii:
V posledních letech jsou do klinické praxe uváděny nové inhalační systémy, které obsahují nové léky. Odborná periodika publikují data o účinnosti a bezpečnosti jednotlivých přípravků dostupných v inhalační formě, další informace přinášejí farmaceutické firmy. Jak se za této situace správně orientovat v široké paletě inhalačních léků a systémů? Užitečnou pomůckou může být webový portál www.mujinhalator.cz, na jehož přípravě se podíleli MUDr. Viktor Kašák a Eva Kašáková. Podívejte se na videonávody k použití nejběžnějších inhalátorů, které pro Vás a Vaše pacienty připravili.
Problémem astmatiků nejsou jen různě vyjádřené dechové potíže. Astma, podobně jako další chronická onemocnění, negativně ovlivňuje i ostatní oblasti života pacientů a jejich blízkých. Netřeba připomínat, že dušnost a pocit nemožnosti se nadechnout při astmatickém záchvatu mají i silný emoční dopad. Strach z dalšího záchvatu a obavy z dýchacích potíží pak mohou u astmatiků hrát významnou roli při prohlubování úzkostného naladění až rozvoji panické poruchy, které ovšem dále přispívají ke zhoršení samotného astmatu. Nejlepší prevencí vzniku úzkosti či deprese je v takovém případě včasná a správná diagnóza astmatu, podání účinné antiastmatické léčby a příznivá klinická odpověď na ni.
Navzdory tomu, že paušální stupňovitá léčba má potenciál zbavit více než 95 % astmatiků prakticky všech dechových obtíží, zůstává přibližně 5 % nemocných trpících těžkým refrakterním astmatem, které zpravidla vyžaduje dlouhodobou léčbu systémovými kortikoidy. V posledních letech přináší obrovský pokrok v terapii těchto pacientů moderní biologická léčba, která má však i své limitace, jež jsou do značné míry shodné s problémy v dalších oborech využívajících biologické přípravky. Zajímá Vás, s jakými problémy se v této souvislosti potýkají ve své praxi neurologové a revmatologové?
Česká iniciativa pro astma (ČIPA) se připojila k celosvětové kampani Astma Zero apelující na nulovou toleranci k přítomnosti astmatických příznaků. Apel se však netýká jen samotných pacientů, určité rezervy se dají najít i na straně odborné veřejnosti. Čeho se možné nedostatky týkají a proč představitelé alergologické a pneumologické obce připomínají, že nelze podceňovat ani přítomnost tzv. lehkého astmatu?
Pro správnou terapii astmatu je podstatná klasifikace nemocného z pohledu patofyziologie jeho onemocnění, tedy určení fenotypu. Jaké jsou charakteristiky jednotlivých fenotypů a jak správně vybírat nejvhodnější biologickou léčbu u obtížně léčitelných astmatiků? Podle čeho se řídit u pacientů, u nichž existuje překryv výrazné eozinofilie a výrazné elevace IgE?
V péči o pacienty s těžkým astmatem máme kromě standardní léčby i biologické přípravky. Tato cílená terapie umožňuje zmírnění obtíží typických pro astma, snížení počtu exacerbací a redukci dávek či úplné vysazení systémových kortikoidů, které jsou často potřeba k udržení kontroly nad těžkým astmatem. Jaká je však skutečná dostupnost biologické léčby v ČR v klinické praxi? Můžeme se v tomto ohledu srovnávat s porovnatelnými státy?
Kašel může být banální záležitostí, ale také závažným problémem, zvláště pokud je chronický a nedaří se zjistit jeho příčinu. V takovém případě představuje problém nejen pro pacienta, ale i pro jeho lékaře. Při vyšetření nemocného s kašlem je třeba zhodnotit celou řadu klinických charakteristik, ale hlavně si odpovědět na otázku: „Je to ještě v normě, je to symptom nějaké choroby, nebo už je to nemoc sama o sobě?“ Zejména diferenciální diagnostika chronického kašle může činit nemalé obtíže.
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) představuje heterogenní syndrom. Nemocní s odlišnými fenotypy mají různou plicní symptomatologii, nicméně variabilita se projevuje i v oblasti nutrice a asociovaných komorbidit. Fakt, že emfyzematici jsou hubení a bronchitici tlustí, není žádnou novinkou. Bez zajímavosti však není pohled na to, jak ovlivňuje stav výživy samotné plicní funkce v čase či jak se liší prognóza nemocných s nadváhou, kachektických pacientů a obézních s CHOPN. Seznamte se s výsledky analýzy pacientů z českého registru CHOPN.
V naší populaci kouří přibližně 30 % jedinců ve věku nad 15 let, tedy cca 2 200 000 osob, přičemž závislostí na tabáku (diagnózou F17) trpí 80–90 % z nich, což představuje nejméně 1,75 milionu nemocných. Závislost na tabáku je příčinou každého 6. úmrtí v ČR a souvisí s nemocemi celého těla, kromě kardiovaskulárních chorob hraje kouření významnou roli i při vzniku CHOPN a dalších respiračních onemocnění. Přestat kouřit je tedy pro nemocné s CHOPN zásadní, úspěšnost této snahy je však bez odborné pomoci minimální. Lékař by proto neměl zapomínat na krátkou intervenci a na kouření by se měl vždy empaticky ptát. Pacient by měl mít důstojnou možnost přiznat, že kouří, aniž by to prohlubovalo jeho depresi, která pak ještě snižuje pravděpodobnost neúspěchu při odvykání kouření.
I když pravidelná terapie léky kontrolujícími astma redukuje frekvenci a tíži symptomů i riziko exacerbací, pro mnoho astmatiků je stále synonymem léčby převážně jen aplikace inhalačních krátkodobě působících beta-2 agonistů při záchvatu dušnosti. Jaká rizika a možné dopady jsou spojeny s jejich nadužíváním? A co takové chování pacienta signalizuje?
Každoročně je v souvislosti s CHOPN hospitalizováno přibližně 16 000 osob, přičemž kolem 3 500 nemocných z toho počtu umírá. Procesy vedoucí k ireverzibilní bronchiální obstrukci a další symptomatologii však nepředstavují pouze závažný zdravotnický problém, ale významně zhoršují i kvalitu života nemocných, jak v oblasti psychiky, tak vztahových problémů. V partnerské rovině se to týká i sexuálních dysfunkcí, které se vyskytují až u dvou třetin pacientů s CHOPN. Nakolik ventilační porucha a snížená fyzická kondice nemocných ovlivňuje jejich sexuální aktivity? Za jakých podmínek je pro ně sex možný a bezpečný?
Bronchiální hyperreaktivita (BHR) je významnou a nedílnou součástí astmatu, vyskytuje se však i u jiných respiračních chorob, včetně CHOPN. Nejedná se jen o patofyziologický fenomén, ale též o praktický rys, který lze testovat, a usměrnit tak diferenciálně diagnostické úvahy nebo monitorovat dlouhodobý průběh onemocnění. Co ovlivňuje abnormální reaktivitu dýchacích cest na provokační podněty? Jak interpretovat výsledek bronchodilatačního a bronchokonstrikčního testu?
Rozvoj chronických respiračních onemocnění, jako je CHOPN a astma, je urychlován v důsledku akutních exacerbací. Proto je extrémně důležitá snaha o jejich předcházení, čehož lze mimo jiné dosáhnout prevencí virových či bakteriálních infekcí pomocí vakcinace. Která očkování doporučuje prof. MUDr. Roman Chlíbek, Ph.D., vědecký sekretář České vakcinologické společnosti ČLS JEP, pacientům s chronickými respiračními nemocemi?
I když je fyzická námaha nejběžnějším spouštěčem krátkých epizod astmatických příznaků, diagnostikované astma sportování nebo fyzickou aktivitu rozhodně nevylučuje. Je však potřeba, aby byl pacient v péči odborného lékaře, pravidelně užíval vhodné léky a dodržoval určitá doporučení týkající se jak tréninku, tak antiastmatické terapie.
Jak by měla vypadat nejúčinnější preferovaná antiastmatická léčba u dětí podle recentních doporučení GINA? A v čem se tyto guidelines liší od klinické praxe u batolat a předškolních dětí s astmatem v České republice? Ve kterých situacích je možné použít vyšší dávky inhalačních kortikoidů a kdy jsou naopak preferovány dávky co nejnižší? Odpovědi na tyto a další otázky najdete v komentáři prof. MUDr. Petra Pohunka, CSc.
Snahou moderní terapie astmatu a CHOPN je používat takové algoritmy (včetně nové biologické léčby u astmatu), které umožní co nejlepší kontrolu nemoci při současné minimalizaci systémových nežádoucích účinků kortikoterapie. Jejich následky mohou totiž být i po podání šetrnější léčby nevratné. Které všechny orgánové systémy a oblasti tato léčba negativně ovlivňuje? A jak nežádoucím účinkům glukokortikoidů v praxi předcházet?
Význam CHOPN nespočívá pouze v počtu pacientů, ale také v tom, že jde o druhou nejčastější příčinu úmrtí z respiračních onemocnění. Častěji se umírá už jen na karcinom plic. Přitom časná diagnóza CHOPN, důsledná eliminace inhalačních rizik a účinná léčba mohou reálně zpomalit destrukční změny postihující dýchací cesty a plicní parenchym a tím oddálit progresi onemocnění. Jak by tedy měl screening CHOPN v praxi vypadat? U kterých skupin pacientů by se měl zvažovat a jakou roli v něm budou hrát praktičtí lékaři a sami pneumologové? I o tom jsme hovořili s MUDr. Stanislavem Kosem, CSc., předsedou Českého občanského spolku proti plicním nemocem (ČOPN).
Jaké důvody nejčastěji vedou k tomu, že se v praxi u velké části astmatiků nedaří dosahovat plné kontroly jejich onemocnění, navzdory tomu, že to současná léčba u většiny z nich umožňuje? Nepřispívají k tomu paradoxně do jisté míry i odborná doporučení? Podívejte se na pět nejčastějších paradoxů v léčbě astmatu, které podle expertů k nedostatečné kontrole tohoto onemocnění mohou přispívat.
Za poslední desetiletí došlo k třem základním změnám v klasifikaci CHOPN s cílem zpřesnit diagnostiku tohoto onemocnění a zlepšit léčbu pacientů, přičemž zejména poslední aktualizace z listopadu 2016 (GOLD 2017 A–D) přináší řadu změn v definici, a hlavně klasifikaci CHOPN. Jak se přitom mění prognostická hodnota nové klasifikace z pohledu dlouhodobé mortality a k jakým přesunům pacientů mezi jednotlivými kategoriemi (A–D) a tím i změnám v jejich terapii může docházet?
Těžká komunitní pneumonie je závažné onemocnění se značnou morbiditou a mortalitou, zvláště u pacientů vyššího věku a se závažnými přidruženými onemocněními. Zásadní otázkou je rozhodnutí o tíži onemocnění a místě poskytované péče. Kdy uvažovat o přesunu pacienta na jednotku intenzivní péče? Kterých 5 klíčových kroků přispívá k úspěšné léčbě těžké komunitní pneumonie?
Prevalence diabetu i plicních chorob v populaci je vysoká a často jdou ruku v ruce. Diabetes je přitom nezávislým rizikovým faktorem rozvoje plicních infekcí, zhoršuje jejich průběh a je též nezávislým rizikovým faktorem zhoršujícím mortalitu na CHOPN. Jaké praktické omezení přináší současně přítomný diabetes pro pacienta s chronickým plicním onemocněním a na co všechno by měl pneumolog u svých pacientů s touto komorbiditou myslet?
Bez ohledu na etiologii mají všechna respirační onemocnění dopad v oblasti pohybového systému – změnu dechového stereotypu. Naopak vadné držení těla a další posturální poruchy u pacientů s respiračním onemocněním dále zhoršují mechaniku dýchání a tím zvyšují tíži jejich subjektivních symptomů. Jak může respirační fyzioterapie pomoci astmatikům a na co si dávat pozor při respiračním tréninku?
V ČR je odhadem až 8 000 pacientů s CHOPN, jejichž onemocnění je podmíněno deficitem alfa-1 antitrypsinu (AAT), přesto naprostá většina nemocných zůstává nediagnostikována. Seznamte se s šesti klinickými situacemi, které vzbuzují podezření na deficit AAT a přinášejí nutnost podrobnějšího vyšetření.
Jak se liší vnímání astmatu u pacientů v jednotlivých zemích střední Evropy a jak moc se rozchází jejich pohled na kontrolu onemocnění s tím, co říkají objektivní parametry kompenzace? Odpovědi na tyto a další otázky přinesl dotazníkový průzkum společnosti IMS Health.
Jak by měl vypadat správný diagnostický algoritmus u pacienta s podezřením na alergické onemocnění? Které limitace a přednosti mají jednotlivá in vivo a in vitro vyšetření a jak je správně interpretovat v klinickém kontextu? Ani sebelepší diagnostika nemá žádný klinický dopad, pokud pacient nedodržuje následná terapeutická doporučení.
Novelizace Doporučeného postupu pro diagnostiku a léčbu stabilní CHOPN České pneumologické a ftizeologické společnosti ČLS JEP počítá s klasifikací podle fenotypického klíče, která umožňuje přesněji zacílit léčbu na konkrétní fenotyp CHOPN či varianty této nemoci. Jak by tedy měl vypadat personalizovaný přístup k pacientům s CHOPN a cílená terapie na základě fenotypických nálepek?
I když současné léčebné možnosti mají potenciál zbavit naprosté většiny nemocných téměř všech dechových obtíží, v praxi je stále dost astmatiků s nedostatečnou kontrolou svého onemocnění. Jak u těchto pacientů postupovat a jaké jsou současné možnosti specifické terapie obtížně léčitelného asthma bronchiale?
Jak v reálné praxi vypadá dispenzární péče o pacienty s chronickou obstrukční plicní nemocí (CHOPN)? Daří se diagnostikovat nemocné včas? Jaká je úroveň jejich léčby a vývoj plicních funkcí v závislosti na tom, zda zanechají kouření, či nikoli? O své zkušenosti z vlastní praxe se s účastníky letošních Mezikrajských pneumologických dnů podělil MUDr. Aleš Tauchman z Plicní ambulance v Českém Krumlově.
Chronická obstrukční plicní nemoc (CHOPN) je onemocněním především seniorské populace. Mezi osobami nad 70 let trpí touto chorobou více než pětina populace, a proto nepřekvapí, že jsou tito pacienti frekventně zastoupeni i mezi klienty domovů pro seniory. Celá řada z nich tak nevyhledá péči odborníka a je pro CHOPN v lepším případě léčena praktikem, v tom horším vůbec. Tuto situaci se již několik let snaží neúnavně změnit MUDr. Václav Šnorek z Nemocnice České Budějovice, který ve volném čase pod hlavičkou České maltézské pomoci navštěvuje domovy pro seniory, kde pacienty s CHOPN aktivně vyhledává a léčí.
Situace v posledních letech naznačuje, že pertusi lze označit jako nejhůře zvládnuté infekční onemocnění, proti kterému se celosvětově systematicky očkuje. Na vině je přechod z celobuněčné na acelulární vakcínu, která nemá dostatečnou účinnost. Chrání sice proti těžkým průběhům onemocnění a zamezuje kritickým pneumoniím novorozenců, v podstatě ale nezamezuje infekci a přenosu choroby. Za jak dlouho se dočkáme nových geneticky detoxifikovaných celobuněčných vakcín, které by pomohly zvládnout rostoucí incidenci i počty úmrtí na toto onemocnění?
Jaké parametry upřednostňují pacienti při výběru inhalačního systému a jaké vlastnosti by měl mít ideální inhalátor? O preferencích astmatiků a pacientů s CHOPN, ale i o tom, jaký vývoj nás čeká v oblasti inhalačních systémů v blízké budoucnosti, jsme hovořili v druhé části rozhovoru s MUDr. Viktorem Kašákem, primářem nestátního zdravotnického zařízení Lerymed v Praze.
V posledních 10 letech dochází ke změně náhledu na chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN) a její léčbu. Do klinické praxe byly totiž zavedeny tzv. fenotypy, které pacienty rozdělují podle přítomnosti konkrétních znaků. Co říkají 4letá data analyzující Českou multicentrickou databázi pacientů s CHOPN? Jak se vyvíjí mortalita nemocných na základě příslušnosti k jednotlivým fenotypům a ve vztahu k příslušnosti podle starší klasifikace GOLD? Který klasifikační systém umožňuje lepší predikci prognózy a personalizaci léčby pacientů?
Inhalačních systémů určených k léčbě nemocí s chronickou bronchiální obstrukcí je v současnosti v České republice k dispozici 16 různých typů a s každým může pacient udělat množství chyb, pokud jej neumí správně používat. Jedná se o závažný problém, protože nedostatky v inhalační technice často stojí za špatnou klinickou účinností inhalační terapie. O nejčastějších, ale i raritních chybách spojených s inhalační léčbou jsme hovořili s MUDr. Viktorem Kašákem, primářem nestátního zdravotnického zařízení Lerymed v Praze.
Jakou perspektivu lze očekávat v nejbližších letech ve vývoji nových vakcín v oblasti pneumologie? Ve vývoji je množství vakcín proti různým cílům. Někde jdeme vpřed, jinde se paradoxně vracíme zpět, jako u celobuněčné pneumokokové vakcíny, kde je snaha pátrat po vylepšení původní vakcíny, podobně jako u celobuněčné vakcíny pertusové. Ve hře jsou i nové aplikační cesty, zejména na bázi nanotechnologií. Nadále však bude nejspíše přetrvávat boj s odpírači očkování, a tak není vyloučeno, že i když budeme mít nové, skvělé vakcíny, řada lidí je bude nadále odmítat.
V kontrastu k dnešním léčebným možnostem je celosvětově realita péče o astmatické pacienty neuspokojivá. Jak se léčí astma ve světě a v České republice? Kdo pečuje o astmatiky v jednotlivých zemích a v jakém procentu je používána preventivní a úlevová terapie? Jaké úrovně kontroly astmatu je dosahováno u pacientů léčených kombinací IKS a LABA v závislosti na různých formách a strategiích této kombinované terapie?
Pacienti s nekontrolovaným těžkým perzistujícím obtížně léčitelným astmatem (OLA) tvoří relativně malou skupinu astmatiků. V posledních letech je pro ně kromě tradiční intenzifikované terapie dostupná i tzv. biologická léčba. Kteří pacienti by měli být odesláni do centra pro těžké astma a jaké problémy jsou nejčastěji s jejich péčí spojovány? Jakým směrem se ubírá personalizovaná terapie astmatu?
CHOPN má celosvětově nejrychleji rostoucí mortalitní potenciál za všech chronických neinfekčních nemocí. Z globálního pohledu se dá očekávat, že do roku 2030 bude 3. nejčastější příčinou úmrtí. A jaká je situace v České republice? Kolik pacientů trpí CHOPN a kolik jich je trvale sledováno a aktivně léčeno? Mortalitní data pacientů s CHOPN z posledních dvou dekád nejsou povzbudivá, a proto vedle onkologů a kardiologů také pneumologové rozjíždí ve spolupráci s praktickými lékaři preventivní aktivity financované z evropských zdrojů.
Většina pacientů s astmatem může být dnes poměrně snadno léčena díky dostupnosti vysoce efektivní terapie. Navzdory těmto možnostem trpí potížemi více než polovina astmatiků a třetina má potíže výrazné. Nejen o důvodech tohoto neuspokojivého stavu, ale také o některých chybách v diagnostice a léčbě i potenciálu pro zlepšení v péči o astmatiky jsme hovořili s doc. MUDr. Milanem Teřlem, Ph.D., z Kliniky TRN LF UK a FN v Plzni.
Je vhodné zaznamenávat veškerý kontakt s pacientovou rodinou? Je důležité zachovávat kontinuitu péče stejně jako kontinuitu komunikace s nemocným a jeho nejbližšími? Má zaměstnavatel odpovědnost za vznik profesní choroby, pokud není dokladováno, že zaměstnanec opakovaně neužívá ochranné pomůcky? Jak vyplývá z praxe soudního znalce, odpověď na všechny uvedené otázky zní jednoznačně „ano“. Podívejte se na kazuistiky, které to dokládají
Přemýšlíte, proč pacient s recidivujícími bakteriálními a virovými infekcemi nereaguje adekvátně na běžně užívanou terapii, včetně širokospektrých antibiotik? Máte u něj podezření na poruchu funkce imunitního? Nezapomeňte, že vedle vrozených poruch se může jednat i o sekundární imunodeficienci. Získaná porucha funkce imunitního systému může vznikat na podkladě jiného základního onemocnění, jeho léčby nebo působením změny celkového stavu organismu. Připomeňte si její možné příčiny, co u takových pacientů vyšetřovat a jak u nich postupovat v terapii.
Jakým směrem se ubírá výzkum a vývoj v oblasti specifické alergenové imunoterapie? Ve kterých oblastech můžete čekat účinnější a bezpečnější vakcíny? Za jak dlouho budou moci např. lidé alergičtí na kočky chovat bez problému své domácí mazlíčky? MUDr. Božena Kalabusová shrnuje 6 hlavních vývojových trendů alergenové imunoterapie.
Není vyloučeno, že CHOPN představuje zastřešující diagnózu pro několik odlišných klinických jednotek, které mají společný chronický makrofágově-neutrofilní zánět ústící do destrukce plíce a nevratného poškození dolních dýchacích cest. Pokud by existovala nějaká základní medikace, která by dokázala účinně potlačit či dokonce zastavit tyto zánětlivě-destrukční procesy na samém počátku choroby, nebylo by možná potřeba mít složité klasifikační nástroje. Tyto nástroje však nyní pneumologům pomáhají indikovat jedince vhodné pro cílenou léčbu, někdy mluvíme o takzvané personalizované péči o pacienty s CHOPN. O fenotypových nálepkách, léčitelných stopách a možnostech, jak nejvíce ovlivnit prognózu nemocných s CHOPN, ale i o chybách či nedostatcích, které se v rámci diagnostiky a léčby v praxi dějí, jsme hovořili s doc. MUDr. Vladimírem Koblížkem, Ph.D., z Plicní kliniky FN a LF UK Hradec Králové.
Pohybová aktivita se z každodenního života postupně vytrácí, navzdory tomu, že stále přibývají důkazy o jejím pozitivním vlivu na lidský organismus. Prakticky každý sice připustí, že dostatek pohybu je pro zdraví prospěšný, ale pořád ještě málo lidí dokáže docenit skutečný význam tohoto faktoru, a to platí nejen u zdravých osob ale i nemocných. Je prokázáno, že například u pacientů s CHOPN fyzická aktivita signifikantně redukuje riziko mortality a exacerbací, a proto je u nich spolu s moderní farmakoterapií indikovaná i pohybová rehabilitace. Otázkou zůstává, jak přesvědčit pacienty, aby byli aktivnější.
Podle údajů z epidemiologických studií žije v České republice minimálně 500–600 tisíc pacientů s CHOPN, některé odhady však hovoří až o 800 tisících takto nemocných. O závažnosti této diagnózy vypovídají data o jejich mortalitě a morbiditě. Z nich vyplývá, že s diagnózou CHOPN je v ČR ročně hospitalizovaných přibližně 16 tisíc osob a že v roce 2015 na toto onemocnění coby primární příčinu zemřelo 3,5 tisíce pacientů. Alarmující je, že v porovnání s rokem 2007 to představuje nárůst cca o 70–100 %. Jak by se tedy dal zlepšit osud nemocných s CHOPN? Zdá se, že vedle odstranění vyvolávajících příčin a adekvátní farmakoterapie prognózu těchto pacientů výrazně ovlivňuje i dostatečná pohybová aktivita. Otázkou ovšem zůstává, jak porazit tzv. spirálu inaktivity, která je často u pacientů s CHOPN přítomná.