Jak postupovat, pokud nemáte k dispozici to správné léčivo a nehodláte podávat jiný lék off-label? Napoví Vám možná kazuistika slovenských kolegů, kterou prezentovali na letošním českém internistickém kongresu a publikovali také v Journal of Cardiovascular Pharmacology.
Každé chronické postižení ledvin pacienta automaticky katapultuje do vyšších úrovní klasifikace kardiovaskulárního rizika, jak je ostatně zmiňováno v recentních i předchozích doporučeních pro management dyslipidemie. Jak by měl internista přistupovat k těmto pacientům? Snižovat koncentraci LDL-cholesterolu k nule?
V průběhu nedávných Českých kardiologických dnů přednesla poutavé sdělní také prof. MUDr. Zuzana Moťovská, Ph.D., z III. interní – kardiologické kliniky 3. LF UK a FNKV v Praze. Citovala i některé analýzy, které teprve aktuálně míří do odborných periodik, a zaměřila se především na bezpečnost kombinované antitrombotické léčby u nemocných s fibrilací síní (FS) a akutním koronárním syndromem (AKS). Fibrilací síní trpí až každý osmý pacient léčený pro AKS a též riziko recidivy infarktu myokardu je u osob s FS zvýšené – účinnost a bezpečnost léčby je zde tedy rozhodně zásadní. To platí i pro kombinovanou antikoagulační a antitrombotickou terapii.
V právě uplynulém roce 2019 spatřily po pěti letech světlo světa další guidelines Evropské kardiologické společnosti (ESC) i pro oblast diagnostiky a léčby akutní plicní embolie. Změn je mnoho a jsou významné, některá doporučení jsou poměrně kontroverzní a ne zcela podložená publikovanými daty. Český překlad zkrácené verze vyjde na jaře, avšak vybraná témata si přečtěte u nás již nyní.
Diferenciální diagnostika akutní dušnosti a/nebo bolestí na hrudi je denním chlebem internisty na příjmové ambulanci – to je přesná formulace ze sdělení MUDr. Zdeňka Monharta, Ph.D., působícího na Interním oddělení Nemocnice Znojmo, které přednesl na nedávném stěžejním českém internistickém kongresu. A tento zkušený odborník jistě ví, co a proč říká. Dle jeho názoru je i léčba akutní plicní embolie méně „kardiocentrum-dependentní“ než léčba akutního koronárního syndromu. Co si o předneseném příspěvku myslelo auditorium v pražském Kongresovém centru? A jak situaci osvětlují data ze studií a čerstvá doporučení pro diagnostiku a léčbu plicní embolie?
Biologika jsou schopná držet pod kontrolou řadu chronických onemocnění, která v minulosti nekončila právě příznivě. Tato léčiva ale mají i svou druhou tvář. Tím, že cíleně zasahují do imunitního systému, což je žádoucí, jej také velmi specificky poškozují, a to vede ke vzniku infekčních onemocnění a autoimunitních postižení. Jakých potíží je potřeba se obávat? Mohou biologika pacienta i zabít?
Na letošních Českých kardiologických dnech v pražském hotelu Pyramida vystoupil i MUDr. Jiří Veselý z Kardiologické ambulance EDUMED, s. r. o., v Broumově, který se před plným sálem kolegů nahlas zamyslel nad rolí ambulantních kardiologů v péči o pacienty s fibrilací síní. Je nemalá. A významná! Navíc léčba již může být v současnosti poměrně snadná, účinná i bezpečná. Ukazují to koneckonců i prezentované studie a metaanalýzy.
Evropská kardiologická společnost (ESC) ve spolupráci s Evropskou společností pro studium diabetu (EASD) vytvořila nové guidelines pro diabetes, prediabetes a kardiovaskulární onemocnění, které přinášejí zajímavé novinky například v léčebném algoritmu antidiabetické léčby. I přestože se doporučení opírají o randomizované studie, řada lékařů je vůbec nepoužívá. Doufejme, že mezi ně nepatříte i Vy! Ať je to jakkoliv, rozhodně stojí za to vědět, o čem tato odborná doporučení pojednávají.
Složitým otázkám v oblasti antikoagulační léčby se ve svém sdělení na XXVI. sjezdu ČIS ČLS JEP věnoval prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, z I. interní kliniky – kardiologické při LF UP a FN Olomouc. Pojďme se podívat, kterým pacientům vlastně podat přímé perorální antikoagulans (DOAC) tak, aby bylo vyhověno pravidlům pro úhradu léčby. Jak to učinit u pacientů s renální insuficiencí? A jak mají internisté léčit osoby s trombem v levé síni či nemocné podstupující kardioverzi?
Ulcerace na končetinách nejen že snižují kvalitu života nemocného bolestivostí, otokem, sekrecí či nutnými častými převazy rány/ran, ale často jsou i projevem přítomnosti jiného onemocnění. Především však také u ischemických lézí dochází k ohrožení samotné končetiny i pacientova života. Co vše musí zvažovat lékař při zhodnocování stavu pacienta s takovými defekty? Na co si dát pozor?
Čím dál častěji se lékaři setkávají s pacienty léčenými antikoagulační terapií, kteří vyžadují intervenční zákrok na tepnách myokardu. A to nejen proto, že se úroveň koronárních intervencí u nás vyvinula do té míry, že je možno každoročně provést až 23 000 těchto výkonů. Často se ovšem jedná o osoby vyššího věku, a ne právě zřídka i trpící dalšími onemocněními, jako například fibrilací síní. Jak v těchto případech postupovat? Duálně?
Dlouhodobá antikoagulační léčba je spojena se zvýšeným rizikem vzniku náhlého gastrointestinálního krvácení, proto jsou antikoagulancia často předepisována i v kombinaci s inhibitory protonové pumpy. Výsledky nedávných farmakokinetických studií však upozornily na možnost vzniku vzájemné interakce mezi protonovými inhibitory a podávanými přímými orálními antikoagulancii. Je toto riziko u některých z nich nižší?
Prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, z I. interní kliniky – kardiologické při LF UP a FN Olomouc okomentoval v kuloárech pražského kongresu ČIS 2019 tři pro něj zásadní novinky z letošního kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC), které by měly zajímat internisty a kardiology v terénu.
Může mikrobiota či mikrobiom ovlivňovat imunitní nebo kardiovaskulární systém? A proč by neměly? Dozajista to již poměrně dlouho dělají. Mikrobiální osídlení těl savců se vyvíjelo a adaptovalo desítky milionů let a hraje důležitou roli ve fyziologických i patologických procesech jejich nejrůznějších orgánových systémů neméně dlouho. To, že těmto aspektům vědci nepřikládali primární důležitost nebo že se na jejich výzkum více soustředí až teprve v posledních desetiletích, na věci nic nemění. Prudce se ale mění lidská civilizace, životní prostředí, dieta i medikace. Co vlastně víme o těchto lidstvu přátelských mikrobech v roce 2019?
Ani několikadenní odborná akce nemusí být nudná, a to ani když se jedná o rutinní nebo moderní antikoagulaci, klinické studie, grafy, statistiky, kazuistiky či videozáznamy. I o této komplexní problematice se dá komunikovat živě, hravě a interaktivně. Jak ostatně dokázalo několik mladých českých specialistů – kardiologů, internistů a neurologů, i jejich o maličko více prošedivělých druhů během semináře MasterClass 2019 při taktickém výkladu či diskusích na ostří meče. Začtěte se do několika řádků jejich dobrodružného příběhu…
Během setkání MasterClass 2019 se přítomní odborníci dozvěděli i mnoho zajímavého o moderní antikoagulační léčbě a nejrůznějších aspektech, které musejí zvažovat u svých pacientů, mimo jiné těch s hlubokou žilní trombózou (VTE). Například i od doc. MUDr. Radovana Malého, Ph.D., působícího na I. interní kardiologické klinice FN v Hradci Králové. Ten se zaměřil na prezentaci zajímavých kazuistik i shrnutí zásad platných při antikoagulaci fragilních pacientů či osob podstupujících menší či větší chirurgické a jiné intervence. A samozřejmě na aktuální trendy v přemosťování těchto operací pomocí nízkomolekulárních heparinů.
O složitosti rozhodování při léčbě pacientů (především s fibrilací síní) na interním oddělení hovořil během setkání odborníků MasterClass 2019 v Praze prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, z I. interní kliniky – kardiologické při LF UP a FN Olomouc. Zaměřil se mimo jiné i na zásadní aspekty antikoagulační terapie u pacientů s postižením renální funkce, na vysazování antikoagulancií u osob podstupujících chirurgický zákrok a opodstatněnost redukce dávky přímých orálních antikoagulancií (DOACs) v určitých situacích. A také na dotazování se kolegů v sále ohledně postupu léčby u prezentovaných vzorových stavů a komplikací.
Výsledky klinického hodnocení PRAGUE-17 na letošním kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) prezentoval doc. MUDr. Martin Mates, CSc., FESC, z Nemocnice Na Homolce v Praze. Jak dopadla studie non-inferiority u pacientů s fibrilací síní podstupujících uzávěr ouška levé síně či terapii přímými perorálními antikoagulancii (DOACs)? Zanechali naši odborníci výraznou stopu na této zásadní evropské odborné akci a ve světové kardiologii?
O několik zajímavých kardiologicko-internistických postřehů z nedávno proběhlého kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) se s Vámi podělí prof. MUDr. Jan Václavík, Ph.D., FESC, z I. interní kliniky – kardiologické při Fakultní nemocnici Olomouc. Čtěte dále, ať Vám neunikne žádná z podstatných novinek z letošní Paříže.
Na semináři MasterClass 2019 seznámil přítomné kolegy s postupy a aktuálním vývojem v oblasti endovaskulární terapie žilního tromboembolismu MUDr. Miroslav Chochola, CSc., působící na II. interní klinice – klinice kardiologie a angiologie při VFN a 1. LF UK v Praze. Rozvedl, proč má – kromě ochrany žilních chlopní – smysl léčit hlubokou žilní trombózu (DVT) právě tímto způsobem.
Je známým faktem, že retrospektivní výzkumy realizované na podkladě dat z reálné praxe (RWD) jsou významným zdrojem informací o účinnosti i bezpečnosti léčiv uvedených do praxe. Jejich limitacemi je samozřejmě riziko určitého zkreslení získaných výsledků, méně konzistentní údaje o podrobných parametrech sledované populace i slabší homogenita pacientských skupin. Rozhodně však vědcům i odborníkům v terénu napomáhají při ověřování účinků léků v rámci dlouhodobější léčby i v zodpovídání otázek, které nezodpověděly klinické studie. Randomizované studie samozřejmě v medicíně doposud zůstávají zásadní součástí rozvoje mj. farmakoterapie. Pro získání relevantních údajů a jejich správnou interpretaci je klíčová zvolená metodika výzkumu a analýz, jakož i volba zdrojů dat a správné sestavování kohort subjektů. Informace o současném vývoji těchto vědních disciplín na letošním kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Paříži zazněly i na podkladě čerstvých dat o léčbě žilního tromboembolismu přímými perorálními antikoagulancii (DOACs).
Co si na nedávném kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Paříži se zájmem vyposlechla předsedkyně výboru České angiologické společnosti doc. MUDr. Debora Karetová, CSc.? Zde je stručný přehled pěti odborných sdělení, která považuje za nejdůležitější.
„Věřící sice nejsem, ale o zachování pravidelné srdeční činnosti si mimo jiné myslím toto – jelikož se jedná o fyziologický stav, má cenu se o jeho znovunastolení všemožně snažit. A modlím se, aby se ani při nefarmakologické terapii fibrilace síní cestou katetrizační ablace již nikde v ČR před výkonem nepřerušovala antikoagulační léčba,“ pronáší v úvodu svého poutavého sdělení, předneseného během setkání MasterClass 2019, prof. MUDr. Petr Neužil, CSc., FESC, z Kardiologického oddělení Nemocnice Na Homolce v Praze. „V naší zemi se zhruba dvě třetiny katetrizačních ablací provádějí pro fibrilaci síní. A data o tom, že ani těmto pacientům periprocedurální vysazení antikoagulancií rozhodně nesvědčí, máme k dispozici.“
Ačkoliv klinická hodnocení srovnávající léčbu přímými perorálními antikoagulancii (DOACs) s antagonisty vitaminu K (VKA) byla provedena (studie RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE, ENGAGE AF), randomizovaná klinická studie, která by porovnávala klinické výsledky léčby jednotlivými DOACs mezi sebou, prozatím k dispozici není. I proto je každá informace o rozdílech v jejich působení vítána. Souborných vědeckých podkladů z reálné praxe o charakteristikách a výsledcích antikoagulační léčby pacientů s fibrilací síní však také není právě přebytek. Některá bílá místa na mapě zkušeností s touto léčbou se aktuálně pokusila zaplnit studie NAXOS, jejíž výsledky byly zveřejněny 1. září 2019 v rámci probíhajícího kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Paříži. Studie byla velmi rozsáhlá – zahrnula data prakticky celé francouzské (66milionové) populace a na úrovni reálné praxe přinesla cenné poznatky o účinnosti i bezpečnosti antikoagulační léčby apixabanem v porovnání s VKA - warfarinem a DOACs - rivaroxabanem a dabigatranem.
Doc. MUDr. Martin Mates, CSc., FESC, vedoucí lékař Oddělení intervenční kardiologie pražské Nemocnice Na Homolce, se s námi podělil o pět svých největších odborných zážitků z nedávného kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) v Paříži.
Proč se vlastně zabývat lékovými interakcemi přímých antikoagulancií (DOACs)? A které z lékových interakcí, s nimiž se lékaři v praxi setkávají, jsou u těchto léčiv klinicky relevantní? Existují rozdíly v expozici (AUC) a v koncentraci při léčbě gatrany či xabany? Jak jsou velké? A jsou mezi jednotlivými DOACs významné rozdíly, co se týká rizika interakcí? A jak ovlivňují výslednou koncentraci DOACs další faktory (renální funkce, věk, farmakogenetická výbava, dávkování či hmotnost pacienta)? Odpovědi na semináři MasterClass 2019 poskytl prof. MUDr. Jan Bultas, CSc., z Ústavu farmakologie 3. LF UK v Praze.
Novým přístupům k léčbě a prevenci tromboembolismu se na letošní odborné akci MasterClass 2019 věnovala doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. Připomenula přítomným kolegům, jak mílovými kroky běží čas i medicína – zatímco před 30 lety se hluboká žilní trombóza léčila striktním sedmidenním klidem na lůžku a parenterálně podávaným heparinem, v současnosti již jsou k dispozici mnohem sofistikovanější postupy, léčiva i guidelines. Co vše nabízí lékařům a pacientům v této oblasti naše moderní éra a aktuální vědecké pokroky? Mohou se pacienti s žilní trombózou (VTE) začít pohybovat i dříve než za týden?
„Je možná až překvapivé, jak v současné farmakoterapii dominují biologická léčiva – ve Spojených státech například, dle serveru MEDSCAPE, aktuálně mezi deseti nejprofitabilnějšími léky figuruje devět monoklonálních protilátek. Alespoň tím desátým je ,klasický‘ lék – a sice přímé orální antikoagulans apixaban,“ zahajuje zajímavou aktualitou během letošního expertního setkání MasterClass 2019 svou přednášku na téma moderní antikoagulace u pacientů se síňovými fibrilacemi prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., z II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie VFN a 1. LF UK v Praze. A v neméně poutavém duchu pokračuje…
Během 25. česko-slovenského angiologického sympozia s postgraduální tematikou, konaného v červnu na zámku v Lednici, přednesl MUDr. Jiří Matuška z hodonínské cévní ambulance MATMED, s. r. o., sdělení, dle jeho vlastních slov určené „zvídavým angiologům“, které se věnovalo nejnovějším výsledkům velkoryse pojaté studie AUGUSTUS, jíž se účastnili kardiologičtí pacienti s fibrilací síní a akutním koronárním syndromem. Byla zjištěna zajímavá fakta o kombinované antikoagulační a antiagregační farmakoterapii (v porovnání s placebem). Angiologický pacient velmi často trpí i kardiologickými obtížemi nebo běžně užívá antikoagulancia. Velká část přítomných specialistů tedy v sále zůstala a tuto poutavou koncentrovanou přednášku vyslechla. Dozvěděla se tak také, jak účastníkům studie (ne)pomohlo podávání kyseliny acetylsalicylové, u nás ještě velmi často využívané jako antiagregancia.
V posledních několika dekádách dochází k signifikantnímu zvýšení incidence nádorových onemocnění. Podle dostupných statistických údajů onemocní v průběhu svého života rakovinou každý třetí obyvatel České republiky a každý čtvrtý na její následky umírá. S rostoucím výskytem malignit se u onkologických pacientů zároveň zvyšuje riziko rozvoje žilního tromboembolismu, a to jak v souvislosti s průběhem samotného onemocnění, tak jako důsledek nežádoucích účinků protinádorové terapie.
Souvislost mezi výskytem tromboembolické nemoci (TEN) a malignitami je lékařům známa již déle než dvě století. Současná doporučení preferují v iniciální i následné léčbě užití nízkomolekulárního heparinu (LMWH), a to i u pacientů s aktivním maligním onemocněním v kombinaci s TEN. Výsledky nedávno provedených studií, týkajících se vlivu podávaného antikoagulancia na četnost a míru komplikací, jasně hovoří ve prospěch LMWH oproti dříve podávanému warfarinu. Přelomovým důkazem byla v tomto ohledu studie CLOT, která prokázala signifikantně nižší výskyt recidiv tromboembolie po použití dalteparinu oproti warfarinu.
S tromboembolickou nemocí (TEN) jakožto komplikací léčby onkologických pacientů se lze setkat přibližně v jedné pětině případů, přičemž u 10 % z nich se tento fenomén vyskytne během iniciálních 6 měsíců terapie. Alarmujícím zjištěním zůstává fakt, že u více než poloviny onkologicky léčených pacientů jsou při autopsii nalezeny více či méně pokročilé známky žilního tromboembolismu, což pouze potvrzuje nezbytnost optimálně prováděného screeningu, vhodné medikace a důsledné léčby recidiv TEN. Přibližně u poloviny případů idiopatické žilní trombózy je možno vhodně indikovaným extenzivním vyšetřením signifikantně zlepšit jejich celkovou prognózu.
Během letošního XXVII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS) v Brně si mohli přítomní specialisté vyslechnout i sdělení doc. MUDr. Radovana Malého, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky FN a LF UK v Hradci Králové, který se zaměřil na analýzu toho, zda se v reálné praxi léčí žilní tromboembolismus dle principů medicíny založené na důkazech (EBM – evidence-based medicine). Jak je na tom Vaše pracoviště? A jak je to s ekonomickými aspekty této léčby?
Fibrilace síní a akutní koronární syndrom či stav po perkutánní koronární intervenci – sejdou-li se u nemocného obě tyto diagnózy, jde o indikaci k podání duální protidestičkové léčby v kombinaci s antikoagulancii. Tato trojitá terapie s sebou bohužel nese poměrně značné riziko krvácení. Existují nějaké jiné, bezpečnější způsoby léčby? A je warfarin stále tím nejvhodnějším antikoagulanciem, nebo ho „zastíní“ nové léky?
V průběhu XXVII. výročního sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS) vystoupil také náměstek VZP ČR pro zdravotní péči, aby přítomné seznámil s aktuálními údaji o finančních prostředcích vynakládaných na léčbu oběhových chorob a léčiva používaná v této oblasti medicíny.
O sekundární i primární prevenci kardiovaskulárních komplikací u diabetiků a o slibných nových léčivech a objevech promluvil na „domácí půdě“ v Brně prof. MUDr. Jindřich Špinar, CSc., FESC, z Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno. Co si myslí o blízké budoucnosti? Je světlá?
Na XXVII. výročním kongresu České kardiologické společnosti (ČKS) si přítomní vyslechli mimo jiné i zajímavé sdělení, které přednesl MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., FESO, z Neurologické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze. Zamyslel se nad sekundární prevencí cévní mozkové příhody (CMP) u osob s fibrilací síní (FS) a nad tím, zda je opravdu nutné u pacientů po FS pátrat. Prezentoval mimo jiné i data z českých odborných zdrojů o preskripci antikoagulancií. Zlepšuje se již situace v indikování moderních antikoagulancií? Nebo se snad ještě lékaři v ČR něčeho obávají? A víte, jak velké riziko kognitivního deficitu/demence hrozí pacientům s FS?
Na letošním brněnském kongresu komentoval diskutovanou problematiku emergentních hypertenzních stavů MUDr. Tomáš Janota, CSc., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.
Které z prezentovaných novinek zaujaly prof. MUDr. Věru Špinarovou, Ph.D., FESC, z I. interní kardioangiologické kliniky FNUSA v Brně? Vyslechněte si, co nám v kuloárech brněnského kongresu ČKS řekla na kameru.
Jsou kardiologové progresivnější než jejich kolegové v jiných medicínských oborech? Během XXVII. výročního kongresu České kardiologické společnosti vystoupil se sdělením o problematice periprocedurální antikoagulace a jejího případného vysazování či přemosťování prof. MUDr. Josef Kautzner, CSc., FESC, z Kliniky kardiologie IKEM v Praze. Uvedl mimo jiné i odkazy na evidence-based data k této problematice a zastavil se u několika typů nejčastěji prováděných intervenčních zákroků. A samozřejmě též u doporučení pro tuto léčbu.
Co si o starších i nejnovějších výzkumech ovlivňování hladin HDL-cholesterolu myslí prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., z II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň? Poslechněte si její názory z letošního brněnského kongresu ČKS sami.
MUDr. Jiří Plášek, Ph.D., FESC, během interaktivního sympozia na XXVII. sjezdu České kardiologické společnosti položil přítomným odborníkům od moderátorského pultíku i tuto záludnou otázku. A hned si též odpověděl a doprovodil svůj výklad informacemi z literatury a odborných doporučení, popisem různých aspektů těchto patologií i radami týkajícími se správné antikoagulace.
Na letošním XXVII. výročním kongresu České kardiologické společnosti (ČKS) vystoupil i tradiční a milý host ze Slovenska, prof. MUDr. Robert Hatala, PhD., FESC, FACC, z Kliniky kardiologie a angiologie při Národním ústavu srdečních a cévních chorob a LF SZU v Bratislavě. Zamyslel se nad současnými možnostmi smysluplné detekce fibrilace síní. Máte již na zápěstí hodinky Apple Watch? A Vaši pacienti?
MUDr. Jiří Plášek, Ph.D., FESC, pokládá během interaktivního sympozia o moderní antikoagulaci i poměrně sugestivní otázku: „Je antikoagulace kontraindikována u fragilních, starších pacientů?“
A MUDr. Miroslav Škorňa z Neurologické kliniky LF MU a Fakultní nemocnice Brno poté komentuje názor odborníků přítomných v brněnském kongresovém sále Praha, z nichž 98 % je v interaktivním hlasování přesvědčeno, že nikoliv.
O své dojmy z letošního XXVII. kongresu ČKS 2019 se s námi podělil prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.
Přes 78 % hlasujících účastníků interaktivního sympozia na XXVII. sjezdu České kardiologické společnosti bylo v květnu 2019 toho názoru, že 30denní monitorací EKG je možné spolehlivě zachytit fibrilaci síní (FS) alespoň u 15 % pacientů. Co byste odpověděli Vy na tuto otázku moderátora MUDr. Jiřího Pláška, Ph.D., FESC?
„Co si myslíte o CMP tohoto pacienta?“ zeptal se přísně moderátor od pultíku a ukázal kazuistiku.
Během interaktivního sympozia o antikoagulaci nenechal MUDr. Jiří Plášek, Ph.D., FESC, z LF OU, FN Ostrava a Kardiocentra IKEM, který odbornou diskusi vedl, auditorium chvíli v klidu a neustále zjišťoval, jak dobře čeští kardiologové znají doporučení pro antikoagulační léčbu a zásady moderní antikoagulace.
V průběhu nedávného kongresu Americké kardiologické asociace (ACC) vyzpovídal Peter Block, MD, FACC, hned po prezentaci výsledků studie AUGUSTUS prof. Renata Lopese, MD, PhD, z Duke Clinical Research Institute v americkém Durhamu, jakožto hlavního zkoušejícího tohoto klinického hodnocení s přímým antikoagulanciem (DOAC) apixabanem a antagonistou vitaminu K (VKA) warfarinem, podávaných při současné antiagregační farmakoterapii. S potěšením Vám přinášíme reprezentativní shrnutí jejich zajímavého rozhovoru.
Na kongresu ACC.19 byla v letošním březnu prezentována i studie IRAD, dle které u pacientů s akutní disekcí aorty typu A i typu B v minulém období došlo ke snížení nemocniční mortality a prodloužení pětiletého přežívání.
Během 68. kongresu Americké kardiologické asociace (ACC) v New Orleans prezentoval v polovině letošního března dychtivě očekávané prvotní výsledky studie AUGUSTUS její hlavní investigátor, prof. Renato Delascio Lopes, MD, PhD, z Paulista Medical School při Federální univerzitě v brazilském São Paulu a Duke Clinical Research Institute v Durhamu (USA), a to i jménem ostatních spoluautorů. Jak obstálo přímé antikoagulancium DOAC (apixaban) oproti warfarinu při současné antiagregační farmakoterapii P2Y12 inhibitorem s/bez kyseliny acetylsalicylové? Rýsují se při takto kombinované léčbě nějaké zásadní přísliby pro bezpečnost (a účinnost) léčby?
Studie COACT si kladla za cíl prokázat, zda u pacientů s manifestní srdeční zástavou, vzniklou mimo zdravotnické zařízení sekundárně při defibrilovatelném srdečním rytmu a bez průkazu elevací úseku ST na EKG po obnovení spontánní cirkulace (ROSC), vykazuje okamžitě provedená angiografie se záměrem k revaskularizaci superioritu vůči později realizované angiografické léčbě. Jejím cílem bylo srovnat bezpečnost a účinnost indikované emergentní koronární angiografie pomocí perkutánní koronární intervence (PCI) s odloženou angiografií u osob s manifestní srdeční zástavou zaznamenanou mimo zdravotnické zařízení. Ovlivní nějak její závěry guidelines pro léčbu těchto nemocných?
Doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., předsedkyně České angiologické společnosti ČLS JEP (ČAS), komentuje exkluzivně pro Kongresonline.cz to nejzajímavější z nedávných 44. angiologických dnů s mezinárodní účastí. Zajímá Vás, jaké novinky přicházejí a co všechno musí česká angiologie aktuálně řešit? Čtěte dále!
Jedno z témat panelové diskuse se zástupci plátců péče okomentoval MUDr. Jiří Matuška z hodonínské Cévní ambulance MATMED, s. r. o.: „Během setkání se dvěma zástupkyněmi zdravotních pojišťoven padl v diskusi také dotaz na proplácení terapie přímými antikoagulancii (DOACs), které je v současnosti limitováno na 3, 6 a 12 měsíců, přičemž někteří nemocní vyžadují i dlouhodobější léčbu.“
Laureát Reinišovy ceny MUDr. Róbert Novotný z Kliniky transplantační chirurgie IKEM v Praze ve videorozhovoru o zajímavé práci svého autorského kolektivu mimo jiné sdělil: „Ocenění pro autory do 35 let jsme obdrželi za publikaci kazuistiky spontánní izolované disekce a. iliaca communis u 38letého pacienta. Jde o velice vzácnou diagnózu, která byla doposud publikována jen asi dvanáctkrát na světě.“
Gastroenterolog a internista MUDr. Jan Šťovíček, Ph.D., z II. interní kliniky 2. LF UK a FN v pražském Motole na prvním odborném setkání MasterClass hovořil o záludnostech antikoagulační léčby ve smyslu hrozícího krvácení do zažívacího traktu. Představil také soubor opatření, jimiž je možné preventivně toto riziko snížit. A také informoval kolegy o tom, co je třeba podniknout, pokud se krvácivé komplikace opravdu objeví. Jak tedy na to?
MUDr. Tomáš Hauer, působící v Cévním centru České Budějovice, komentoval sdělení, které se na letošních Angiologických dnech zabývalo úskalími podávání antikoagulancií ve specifických terapeutických situacích.
Lékaři při antikoagulaci nesmějí podcenit ani specifické situace – především při léčbě nemocných se zvýšeným rizikem krvácení, fragilních pacientů (starších osob, jedinců s renální insuficiencí či pozitivní anamnézou krvácení nebo preklimakterických žen). Specifická je i léčba u postižení většího rozsahu (například ilikofemorální trombózy či plicní embolie po trombolýze) nebo u onkologických pacientů, trombofilních stavů nebo při poruchách hemokoagulace. A také v případě defektů v atypických lokalizacích, při recidivách krvácení či u pacientů s četnými komorbiditami a komedikací. Při podávání přímých antikoagulancií (DOACs) není radno podcenit ani menší krvácení – bývají častou příčinou přerušení léčby ze strany pacienta (Steffel J et al., Eur Heart J 2018).
MUDr. Jiří Matuška z Cévní ambulance MATMED v Hodoníně pro nás a pro Vás na kameru komentoval i další z témat, o němž se diskutovalo během panelové diskuse se zástupci plátců péče (Všeobecné zdravotní pojišťovny a oborových zdravotních pojišťoven), která proběhla v rámci letošních 44. angiologických dní s mezinárodní účastí v Praze.
Tradičně hojně navštívená byla panelová diskuse se zástupci oborových zdravotních pojišťoven a VZP, letos věnovaná i tématu „Pokrytí terénu angiologickou péčí“. Padl však během ní také dotaz na proplácení terapie přímými antikoagulancii (DOACs), které je v současnosti limitováno na 3, 6 a 12 měsíců, přičemž někteří nemocní vyžadují i dlouhodobější léčbu. Byť sumy vynakládané pojišťovnami na tato moderní léčiva neustále rostou, objem dostupných finančních prostředků je omezený a pojišťovny také vyčkávají na další vývoj cen těchto ne právě levných léčiv. Zástupci České angiologické společnosti ČLS JEP též žádali přítomné reprezentantky plátců péče, aby došlo k prohloubení spolupráce a racionalizace úhrad i léčby tak, aby tomu malému procentu pacientů, kteří potřebují takovou dlouhodobější terapii, mohla být bez větších komplikací podávána a hrazena. Další probíraná témata nám na kameru komentoval MUDr. Jiří Matuška – videokomentář ZDE.
Dle dat Ústavu zdravotních informací a statistiky (ÚZIS, 2016) je v České republice ročně hospitalizováno cca 8 500 pacientů s plicní embolií (PE), jejichž průměrná ošetřovací doba činí 8,3 dne a střední věk 67,3 roku. Daly by se nějak snížit náklady na léčbu? Je možné léčit alespoň část z těchto nemocných ambulantně? Dle guidelines se to nabízí u těch nízkorizikových. Jaké úspory by to znamenalo pro zdravotnictví, a především zdravotní pojišťovny, o tom hovořil doc. MUDr. Radovan Malý, Ph.D., z I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN v Hradci Králové. Kolik je možno ušetřit?
Ve svém sdělení v rámci 44. angiologických dní se doc. MUDr. Debora Karetová, Ph.D., věnovala i využití přímých antikoagulancií (DOACs) v léčbě tromboembolické nemoci (TEN): „Ve studii AMPLIFY s apixabanem trpělo žilní trombózou téměř 6 400 pacientů a též u těch s ilikofemorálními tromby byla efektivita i bezpečnost uspokojivá. Účinek DOACs nastupuje jako u enoxaparinu/warfarinu záhy a také benefit vyšší bezpečnosti se u těchto léčiv projevil brzy. Máme již vyzkoušeno i na našich případech, a to i u rizikových pacientů, že přechod na tuto orální antikoagulaci je u pacientů s TEN možný.“ Apixaban ve studii AMPLIFY prokázal vůči standardní terapii (LMWH/VKA) srovnatelnou redukci rekurence TEN a významně nižší výskyt závažného, ale i komposita závažného a klinicky relevantního nezávažného krvácení (Agnelli G et al., N Engl J Med 2013).
Doc. MUDr. Jan Piťha, CSc., z Laboratoře pro výzkum aterosklerózy IKEM a Interní kliniky 2. LF UK a FN Motol, Praha, na 44. angiologických dnech s mezinárodní účastí v Praze vystoupil během prvního dne kongresu s anglicky předneseným sdělením „Diagnostický algoritmus hluboké žilní trombózy: co je nového?“
Přerovského cenu letos za autorský kolektiv II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň převzala doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D., s níž jsme přinesli i krátký videorozhovor o její vědecké práci, natočený přímo v salónku Berlin dejvického hotelu Diplomat po převzetí ocenění. Může tedy ultrazvukové vyšetření pomoci lékařům v praxi při diagnostice hluboké žilní trombózy? Spoluautorka komentuje: „V naší studii přítomnost symptomů hluboké žilní trombózy pro její průkaz úplně spolehlivým vodítkem nebyla, nicméně ultrazvuk může přinejmenším pomoci při stanovení predikce trombotického rizika u pacienta i jeho prognózy.“ Více ZDE.
Přímá perorální antikoagulancia (DOACs) jsou schválena v sekundární prevenci cévní mozkové příhody (CMP) u pacientů s fibrilací síní (FS) a evropskými guidelines z roku 2016 jsou po splnění příslušných kritérií doporučena jako léčba první volby. Nad tím, jak postupovat při jejich použití u polymorbidních pacientů, se zamýšlí prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM, z Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Na co by měl dbát internista a na co kardiolog? A jsou pro tyto pacienty k dispozici data z klinických studií? Příznivá?
Doc. MUDr. Debora Karetová, Ph.D., přednáší na téma Specifické situace v terapii hluboké žilní trombózy. V této souvislosti zdůraznila především následující: „Specifickými situacemi v antikoagulační léčbě u trombóz míníme především léčbu patologií většího rozsahu, například plicní embolie či ilikofemorálních trombóz nebo defektů s atypickou lokalizací, dále také podávání antikoagulancií fragilním pacientským subpopulacím, onkologickým pacientům, nemocným s mnoha komorbiditami a komedikací, jakož i zvládání recidiv a interakcí. Ve všech těchto případech je možné v indikovaných případech s výhodou využít potenciál přímých antikoagulancií (DOACs).“ K tomuto tématu se během našeho zpravodajství ze 44. angiologických dní 2019 ještě vrátíme.
U diabetiků je vznik infekce, ulcerace nebo destrukce tkání nohou asociován s diabetickou neuropatií a různým stupněm ischemické choroby dolních končetin. Riziko amputace je vysoké – v ČR má diabetickou nohu 24,1 % pacientů a z nich k amputaci dochází u 38,7 %. V sále Praha přednáší MUDr. Timotej Adamuščin z Vítkovické nemocnice – Agel, a. s., v Ostravě. Podle něj by měl být angiolog rozhodně součástí multidisciplinárního týmu, který se podílí na terapii syndromu diabetické nohy. Jeho úloha spočívá v efektivní diagnostice ischemického postižení (triplexním ultrazvukem) s následným doporučením a načasováním revaskularizace.
„Úspěšná revaskularizace zkracuje dobu hojení defektu, snižuje riziko amputací a celkově pozitivně ovlivňuje prognózu pacientů s chronickou ischemií ohrožující končetinu (CTLI)“, říká T. Adamuščin v závěru a prezentuje působivou kazuistiku ze svého ostravského pracoviště, popisující úspěšný endovaskulární výkon u komplikovaného pacienta po nekrektomii.
Během slavnostního zahájení letošních 44. angiologických dnů s mezinárodní účastí, konaných v pražském hotelu Vienna House Diplomat, převzala Přerovského cenu i za kolegy doc. MUDr. Jitku Seidlerovou, Ph.D., a MUDr. Zdeňka Chudáčka, Ph.D., doc. MUDr. Jana Hirmerová, Ph.D., z II. interní kliniky LF UK a FN Plzeň. Oceněnou vědeckou práci se žilní problematikou pro nás komentovala.
Přímá perorální antikoagulancia (DOACs) jsou schválena v sekundární prevenci cévní mozkové příhody (CMP) u pacientů s fibrilací síní (FS). Následující text je zaměřen na některé klinické situace a léčebné metody, které se použití DOACs v této indikaci týkají. Komentuje MUDr. Terézia Švarcová, která působí v interní ambulanci I. interní kardioangiologické kliniky LF UK a FN Hradec Králové.
V současnosti se v ČR pohybuje okolo 85 000 pacientů po infarktu myokardu, se zlepšujícím se přežíváním akutních koronárních syndromů jich však dramaticky přibývá – odhadem každý rok o 14 000 navíc. S touto skutečností nabývá stále více na významu nutnost zamyslet se nad tím, kdo je primárně zodpovědný za osud těchto pacientů v rámci dispenzární péče, a také nad tím, jak zvýšit efektivitu celého preventivního procesu, především na úrovni spolupráce ambulantních specialistů s dalšími složkami zdravotnického systému.
Ač je gravidita jevem zcela fyziologickým, znamená pro organismus ženy značnou zátěž a přináší s sebou řadu změn. Tento stav je doprovázen zvýšenou prokoagulační tendencí, způsobenou nárůstem hladiny srážecích faktorů v krvi budoucí rodičky. Organismus se tak sice do určité míry chrání před rizikem velkých krevních ztrát během následujícího porodu, zároveň však dochází k přibližně pětinásobnému zvýšení rizika rozvoje hluboké žilní trombózy. Pouze důsledná prevence a včasná léčba, jak v době gravidity, tak v čase puerperia, mohou zabránit případným komplikacím a snížit počet žen, které v jejich důsledku umírají.
Pojďme se společně podívat na některé speciální klinické stavy spojené s žilním tromboembolismem (VTE), vysvětleme si všechny kontroverze, které je leckdy mohou provázet, a nastiňme si jejich správné antikoagulační řešení.
Na letošním 3. sjezdu České asociace ambulantních kardiologů v olomouckém hotelu Clarion vystoupil s poutavým sdělením o moderních trendech v detekci srdečních arytmií prof. MUDr. Miloš Táborský, CSc., FESC, MBA. Zaměřil se především na subklinické formy fibrilace síní a na způsoby jejich odhalování, ale i na moderní, efektivní a bezpečnou léčbu a také prevenci v ambulantních podmínkách. Je-li vedena racionálně, zvyšuje totiž adherenci pacientů a zlepšuje výsledky terapie. A zde mohou být nápomocné i moderní technologické prostředky. Ve správných rukou, samozřejmě!
Synkopa není až tak zřídkavá – alespoň jednou za život ji zažije 40 % lidí a 50 % hospitalizovaných pacientů je z nemocnice propuštěno, aniž by byla zjištěna příčina tohoto stavu (i když tito nemocní v průměru navštíví 3 specialisty a absolvují až 15 různých testů). Správná diagnostika i léčba je tedy stále palčivým problémem medicíny. Co říkají nejnovější doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) z roku 2018?
Adrenalin (epinefrin) se u srdečního selhání používá již od minulého století. V 60. letech ho doporučil Peter Safar, původně ve vysokých dávkách (10 mg i.v. nebo 0,5 mg intrakardiálně), a dlouhá desetiletí se tento hormon v akutní medicíně s důvěrou využíval a byl zakotven i v příslušných guidelines. V letech 2010 a 2015 byl však výzkumem skupiny ILCOR do jisté míry přehodnocen odborný názor s tím, že oproti lepšímu krátkodobému přežití pacienta a zlepšení ROSC (návrat spontánního krevního oběhu před příjezdem pacienta do nemocnice) neexistují pozitivní zprávy, co se týče lepšího dlouhodobého přežití a pozitivního dopadu na neurologický výsledek léčby.
Je známo, že podání beta-blokátorů, inhibitorů ACE nebo diuretik může u kardiogenního šoku situaci zhoršit. Co tedy použít? Inotropika? Vazopresory? A jak dlouho je podávat? A je možné je nějak vhodně kombinovat? V Evropě se tak děje až v 50 % případů! Jak léčíte Vy? A co říkají výsledky klinických studií a mezinárodní doporučení?
Mortalita na kardiogenní šok je stále vysoká (cca 50 %) a co je neméně významné – až 80 % pacientů jím stižených vykazuje vícečetné koronární postižení. Nemocní ve velké míře umírají právě proto, že přítomná ischemie snižuje funkci myokardu, která snižuje srdeční výdej, což vede i k omezení perfuze koronárních tepen a k úmrtí. Jak ven z tohoto začarovaného kruhu? O nalezení cesty se pokusila i studie CULPRIT-SHOCK (Thiele H et al., N Engl J Med, 2017, 377, 2419–2432).
Patofyziologie akutních aortálních syndromů (AAS) je poměrně složitá, a byť jsou mnohé rizikové faktory známé, u některých z nich není doposud zcela objasněno, jak vznikají. Nejčastěji se z AAS dozajista hovoří o disekci aorty, avšak ani další z nich (penetrující vřed a intramurální hematom) není radno podceňovat, byť poznatků o nich je nepoměrně méně a i jejich výskyt je řidší. Pojďme se dozvědět něco více!