Současný stav hypolipidemické léčby v České republice

I když se indikují statiny, tak ve velmi nízkých dávkách. Není důvod obávat se vyšších dávek, je také třeba testovat, zda se skutečně jedná o intoleranci statinů či nikoliv. Ve druhé řadě je nutné více si všímat, a to hlavně u diabetiků, kterých mezi kardiaky přibývá, sekundárních cílů – přítomnosti vyšších triglyceridů (TG) a aterogenní dyslipidemie. V budoucnosti pravděpodobně zlepší výsledky léčby nová hypolipidemika. V současné době jsou v oponentním řízení nová doporučení pro léčbu aterosklerózy a dyslipidemie. 

Dyslipidemie se léčí podle celkového kardiovaskulárního (KV) rizika, farmakoterapie je nasazována u velmi vysokého a vysokého rizika, případně při extrémně vysokých hodnotách lipoproteinů (LDL-cholesterol > 6 mmol/l, triglyceridy > 7 mmol/l). Hlavním terapeutickým cílem je LDL-cholesterol (LDL-C), léky první volby jsou statiny.

Pokud pacienti tolerují nejnižší dávky statinů a dosahují cílových hodnot, je možné snížit potenciální riziko KV onemocnění až o 40 %. Sekundárním cílem by měl být non-HDL-cholesterol (non-HDL-C), především u pacientů, kteří mají mírně zvýšené TG, nebo je u nich přítomná aterogenní dyslipidemie. Zde je možnost kombinace s fibrátem, případně ezetimibem. Z celkové populace ČR je na hypolipidemické léčbě 1,4 milionu lidí. V 75 % případů jsou léčeni statiny, ve 24 % fibráty a v jednom procentu ezetimibem (30 tisíc nemocných). Co se týká statinů – přibývá rosuvastatinu (nyní 35 %; 370 tisíc pacientů), ubývá atorvastatinu (55 %; 580 tisíc pacientů) i simvastatinu (10 %; 100 tisíc jedinců). Zatímco používání fibrátů je v posledních 3 letech stabilní, u ezetimibu mírně vzrůstá.

Tristní dávkování statinů ve studii EUROASPIRE

Do studií EUROASPIRE (4 studie v letech 1995–2013) se zařazují kardiaci 6 měsíců po akutním koronárním syndromu (AKS) ve věku 18–71 let, ve 2 centrech v Plzni a Praze. Mezi 1484 pacienty převažují muži (78 %). V poslední studii EUROASPIRE IV (2012–2013) bylo 40 % jedinců, kteří měli LDL-C ≥ 2,5 mmol/l. Doporučené cílové hodnoty LDL-C (> 1,8 mmol/l) nedosahovalo dokonce 76 % nemocných. Ve všech evropských zemích, které byly do EUROASPIRE zařazeny (celkem 24), nedosahovalo tohoto cíle 80,5 % pacientů.

Co se týká změn léčby od roku 1995, statiny samozřejmě významně přibývají. Ve studii EUROASPIRE IV podstupovalo terapii statinem 88 % pacientů, pouze 6 % nemocných bylo zcela bez hypolipidemické léčby. V 90. letech se více používaly fibráty, postupně se však jejich podávání snižuje. Na kombinace statin/fibrát je nyní zhruba 2,5 % nemocných, na kombinaci statin/ezetimib pouhá 2 %. Kombinovaná terapie se tedy příliš nevyužívá. 

Ještě tristnější je dávkování statinů: doporučenou dávku 80 mg atorvastainu po AKS (ekvivalent 40 mg rosuvastatinu) dostávalo v letech 2012–2013 jen 2,5 % pacientů (!) Přibylo sice nemocných, kteří užívají atorvastatin 40 mg a rosuvastatin 20 mg, nicméně více než polovina je silně poddávkována. Je to zřejmě dáno obavami lékařů z vedlejších účinků. Problémem je i špatná compliance za strany pacientů (horší než u antihypertenzní léčby). Intolerance statinů se objevuje zhruba u desetiny takto léčených.

Specifika hypolipidemické terapie u diabetiků

Studie IMPROVE-IT ukázala, že kombinace statin/ezetimib dále snižuje LDL-C, především ale redukuje KV příhody tak, jak byly definovány v primárním cíli, tedy i KV mortalitu. Tato léčba byla také daleko účinnější u diabetiků. To je velice důležité, protože diabetici mají často aterogenní dyslipidemii a vyšší TG. Zde by měl být, jakožto cílová hodnota, zkoumán non-HDL-C. Tato dyslipidemie je velmi složitá, i když ji lze velmi snadno diagnostikovat – podle mírně zvýšených TG a/nebo sníženého HDL-C.

Metaanalýza statinových studií jasně prokázala, že statiny u diabetiků i nediabetiků významně snižují KV riziko (při snížení o 1 mmol/l asi o čtvrtinu). Nicméně u dobře léčených pacientů je stále ještě vysoké (asi 75 %) reziduální vaskulární riziko.

Když se nemocní z EUROASPIRE studií podle hladiny krevního cukru rozdělí na jedince s normální glykemií, hraniční glykemií na lačno a diabetem mellitem (DM), pak je zřejmé, že se aterogenní dyspidemie vyskytuje 2× více u diabetiků než u nediabetické populace. Rovněž hypertriglyceridemický pas, který byl použit jako marker inzulinové rezistence, je 2× vyšší u nediabetiků, což platí také u nejlepšího markeru reziduálního KV rizika – aterogenního indexu plazmy (AIP) – který se počítá jako logaritmus poměru TG a HDL-C. Od roku 1993 do roku 2013 je stále stejně vysoký u obou pohlaví. Statiny tento index absolutně neovlivňují, protože nemají vliv na aterogenní dyslipidemii. Důležitým faktem je rovněž počet diabetiků ve studiích EUROASPIRE – v 90. letech jich byla pětina, v letech 2012–2013 téměř polovina. 

Non-HDL-C u mužů i žen je ve všech 4 studiích EUROASPIRE stále vysoký, narůstající terapie statiny jej přitom lehce snižuje, protože je zavzat i LDL-C. Je tedy zřejmé, že léčba je stále nedostatečná. 

Z analyzovaných dat VZP z roku 2004, týkajících se více než 426 tisící pacientů s DM vyplývá, že statiny dostává asi 53 % z nich a kombinační léčbu 9 % (převažuje statin/fibrát). Statiny (nebo statiny v kombinaci s fibráty) nejvíce předepisují praktičtí lékaři, následovaní diabetology a internisty. Nejméně se na preskripci podílejí kardiologové, kteří naopak více předepisují kombinaci statin/ezetimib.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Českých kardiologických dnech 2015 přednesla: 
Prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc., 
II. interní klinika LF UK a FN Bory, Plzeň