Současné trendy v komplexní terapii lymfedému

Otoky, které se rozvíjejí na základě nedostatečné funkce lymfatického systému, jsou jedním z vysoce frekventovaných symptomů, přivádějícím pacienty do kožních ambulancí se zaměřením na flebologii a lymfologii. Vzhledem k absenci kauzální terapie není klíčovým aspektem pro úspěšnou léčbu pouze stanovení stadia a etiologie otoku jako takového, ale také sestavení individuálního terapeutického plánu pro každého nemocného, protože léčba lymfedému je během na velmi dlouhou trať, vyžadujícím důsledné dodržování doporučených postupů, a to jak ze strany ošetřujícího lékaře, tak pacienta.

Cílem úvodní terapie lymfedému je zejména redukce otoku v kombinaci s úpravou tvaru postiženého místa. Velmi důležitým aspektem budoucí úspěšné léčby je rovněž důsledná prevence zánětů podkoží, které se vyskytují až u jedné třetiny nemocných a představují značnou komplikaci zahájení léčby. Kromě zavedení režimových opatření, jakými jsou péče o kůži a pravidelná pohybová cvičení, zahrnuje terapeutický plán také komplexní fyzikální terapii, která může být v případě potřeby doplněna o farmakoterapii, lymfotaping nebo mikrochirurgické zákroky.

Fáze komplexní dekongestivní terapie

Nejdůležitější bod iniciální fáze léčby představuje snaha o maximální redukci otoku během co nejkratšího časového intervalu. V závislosti na typu zařízení je za tímto účelem pacientovi několikrát týdně prováděna manuální lymfodrenáž, často v kombinaci s lymfodrenáží přístrojovou. Zároveň je doporučena aplikace vícevrstevných kompresních bandáží, každodenní protiotokové cvičení a edukace pacienta v oblasti správné techniky autolymfodrenáže a optimální péče o kůži.

V závislosti na efektu první fáze terapie je následně indikována dlouhodobá, často doživotní udržovací léčba, s cílem stabilizovat nebo zlepšit otok pomocí pravidelné, každodenně prováděné stimulace lymfatické drenáže. Některé typy otoků, jako například ty, které vznikly následkem úrazu, se během úvodní fáze léčby podaří zcela redukovat. V případě narušení funkce lymfatického systému je však nutná doživotní každodenní péče o postižená místa, spojená s pravidelnými kontrolami na specializovaném pracovišti, a to minimálně dvakrát do roka.

Zavedením vhodné komplexní fyzikální terapie lze dosáhnout signifikantního zlepšení odtoku lymfy bez současného zvýšení kapilární filtrace, a zároveň stimulace extralymfatického odbourávání lymfy pomocí nastartování procesu endogenní fibrinolýzy. Fibrotické depozity v podkoží se tak mohou rozpadat na menší částice, které jsou následně odplaveny žilním systémem.

Lymfodrenáž tam a zpátky

Manuální mízní drenáž představuje v terapii lymfedému jeden z nejčastěji využívaných léčebných postupů. Jedná se o velmi jemnou hmatovou techniku, vyžadující značně pokročilou znalost anatomie lymfatického systému. Principem této metody je odvedení mízy z postižených partií k nejbližším zdravým regionálním mízním uzlinám a následně k ústí lymfatického systému do systému žilního, tedy do nadklíčků.

Toto posílení funkce mízních cév se skládá ze dvou částí. Ve fázi přítlaku je stimulován tok tekutiny ve směru předpokládaného toku lymfy. Poté následuje fáze uvolnění, během které vede vakuum, podmíněné pasivním rozšířením podkožní tkáně, k naplnění mízních cév z periferie, čímž dochází k absorpci mízy.

Po předchozím ošetření proximálních lymfatických uzlin pomocí manuální lymfodrenáže je vhodné aplikovat i lymfodrenáž přístrojovou. Ta je založena na systému návleků, tvořených navzájem se překrývajícími komorami, které se plní vzduchem pod tlakem 20–50 mm Hg. Vyvolaná tlaková vlna se následně pohybuje z centra organismu směrem do periferie. Přístrojovou lymfodrenáž je vhodné používat spíše jako doplněk k manuální formě, protože sama o sobě má pouze minimální terapeutický účinek.

Ač jsou tyto techniky léčby lymfedému hojně používány, je nezbytné myslet na možné kontraindikace jejich aplikace. Toto ošetření výrazně akceleruje tok mízy, a má tedy značný vliv na funkci oběhového systému, proto není vhodné pro pacienty s kardiální dekompenzací, pravostranným srdečním selháním či plicní hypertenzí.

Pevná komprese jako základ úspěchu

Není-li ihned po provedené lymfodrenáži aplikována optimální komprese postiženého místa, dochází přibližně po 2 hodinách k návratu tekutin do původního stavu. Správně provedená komprese by měla poskytovat dobře tolerovatelný klidový tlak, oproti tomu vestoje a při chůzi by měla zajistit dostatečné zvýšení tlaku, vedoucí ke zúžení žilního lumina, a tím k ovlivnění mikrocirkulace. Tlak zevní komprese musí být tedy vyšší než tlak intravenózní.

Hlavním terapeutickým efektem kompresivní terapie by měl být její kladný vliv na žilní hemodynamiku, eliminaci žilního refluxu a zmenšení edému vlivem snížené hodnoty kapilární filtrace.

V současné době existuje rozmanitá řada kompresivních pomůcek, jejichž aplikace je různá v jednotlivých fázích terapie. Ve fázi redukce otoků je vhodné využití vícevrstevných bandáží, přičemž na místech, kde došlo k fibrotizaci otoku, je vhodné přidání polstrovacích vrstev. Na některé otoky, nejčastěji poúrazového charakteru, lze využít i klasický zinkoklihový obvaz. Během udržovací fáze léčby lymfedému se osvědčilo užití kompresních elastických návleků, popřípadě neelastických kompresních systémů.

Důležitými parametry, které mají průkazný vliv na úspěch léčby lymfedému, jsou správný rozsah, velikost a materiál kompresních návleků, což si často žádá jejich zhotovení přesně na míru konkrétnímu pacientovi. Ač se jedná o řešení časově i ekonomicky poněkud náročnější, je plně hrazeno ze zdravotního pojištění a poskytuje pacientovi tolik potřebný komfort během udržovací léčebné fáze.

Nicméně i užití zevní komprese má své kontraindikace, zejména pak u diabetiků, pacientů s cévními onemocněními či s akutní bakteriální infekcí.

Široké možnosti terapie

Léčbu lymfedému je z dlouhodobého hlediska přínosné doplnit cvičením a vhodnými pohybovými aktivitami, jako jsou plavání či chůze s trekovými holemi. Při kontraindikaci kompresní terapie a u dětí v kojeneckém věku je žádoucí využití lymfotapingu, při jehož správném použití dochází ke zlepšení absorpce mízy vlivem podtlaku v postižené tkáni.

V některých případech lze rovněž využít terapii enzymatickou, založenou zejména na působení proteinových hydroláz, farmakologickou, zahrnující léky flebotropní s venotonickým a kapilaroprotektivním účinkem, a v neposlední řadě také širokou škálu antibiotik.

Další možností je využití chirurgické terapie, nejčastěji u lymfedémů končetin velkého rozsahu, při vzniku kožních převisů po redukci lymfatických otoků nebo v rámci transplantace lymfatických uzlin, nejčastěji prováděné u pacientek po operaci prsu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XI. konferenci Dermatologie pro praxi v Olomouci přednesla:
MUDr. Zuzana Navrátilová, Ph.D.
DermAngio, s. r. o., Brno