Současná realita a mýty ve fokální terapii nádorových lézí

Fokální léčba nádorových onemocnění není nijak novou operační ablační technikou, využívá se v nejrůznějších komerčně dostupných formách (radiofrekvenční, ultrazvuková, termálně-laserová, fotodynamická, kryoterapeutická atd.). Co je ale nezbytné pro jejich správné provedení? Jak monitorovat prováděnou ablaci? A je možné využít tyto metody u nádorů ledvin i prostaty? Nebo jen některé z nich?

U renálních lézí je fokální léčba vcelku oblíbenou modalitou a uplatňuje se při jejich odstraňování již poměrně dlouhou dobu, jelikož je její provedení u unifokálních, sférických, dobře dostupných nádorů periferní lokalizace relativně jednoduché. Využívá se většinou u tumorů do velikosti ≤ 4 cm, problémem však může být vysoká perfuze v oblasti ledvin. K dříve využívaným metodám patřily i perkutánní radiofrekvenční ablační techniky (RFA) prováděné za sedace pacienta kontrolovaného výpočetní tomografií (CT), jimiž se úspěšně eradikovaly menší nádory. Potíž však byla v tom, že operatér neměl úplně dokonalý přehled o tom, co přesně se v operačním poli děje, snad kromě měření teploty v ráně. Proto se stávalo, že impedance při přechodech mezi jednotlivými lézemi kolísala a efektivita těchto zákroků byla proměnlivá – výjimkou nebývala ani 20% neúspěšnost této léčby (Klingler HC, BJU Int, 2007). Omezit kolísání intenzity aplikovaného elektrického proudu („skipping“) a zlepšit tak výsledky této metody není možné ani vylepšováním kontrolních zobrazovacích metod.

Ultrazvuk nefunguje, povolejte mrazíka!

Málo invazivní ultrazvukové metody (HIFU – High Intensity Focused Ultrasound) není možné – na rozdíl od karcinomu prostaty – prozatím příliš dobře využít u ledvinných lézí především pro vysokou interferenci tělesných vrstev, jimiž musí zvukové vlny procházet, a pohyby cílových struktur. Účinnost této mimotělní metody tedy nebývá příliš vysoká – bylo zaznamenáno až 14 případů reziduálních ledvinných lézí ze 14 ošetřených případů (Marberger et al., BJU, 2005). Určitý úspěch je možné očekávat při intraoperační monitoraci HIFU (4 MHz), a to u ablačních zón velikosti ≤ 3,5 cm.

U kryoablací je situace o něco příznivější, zvlášť při odstraňování nádorů na ledvinách, neboť i při perkutánním provedení je možné přesněji monitorovat teplotu zavedených sond. I metaanalýzy (28 studií s 1400 operovanými) ukazují na poměrně příznivý výsledek této léčby s nízkým podílem nekompletních ablací (5–12 %) i akceptovatelným výskytem komplikací (12–14 %) oproti RFA (16 % neúplných zákroků ve 30 studiích), jak shrnuli Remzi M et al. (World Journal of Urology, 2010).

Chvála pánubohu za rektální přístup

U zákroků na prostatě je situace příznivější, jelikož je díky rektálnímu přístupu cílový orgán k dosažení (například metodou HIFU), nicméně stále ještě mezi odbornou veřejností probíhají debaty o tom, zda upřednostňovat operaci celé žlázy, nebo jen jejích částí. Průzkumy totiž ukazují (Mouraviev et al., Cancer, 2007), že ve zhruba 20 % případů (n = 1184 vzorků) karcinomu prostaty (CaP) se jedná o nepříliš maligní unilaterální léze. Většina CaP vykazuje multifokální ložiska, přičemž nejmalignější bývá hlavní tumor (index lesion) o velikosti nad 2 cm3, který podmiňuje malignitu a progresi onemocnění (Chori, J Urol, 2006; Eggner et al., J Urol, 2007).

Diagnosticky zachytit významně vyšší podíl maligních lézí lze pomocí transrektálního fúzního US-MR zobrazení a multiparametrickou biopsií pod MR kontrolou (mMR). Využívání mMR pro cílené rebiopsie je uvedeno i v doporučeních EAU (Puech P et al., Radiology 2013, EAU Guidelines 2014 UPDATE). Zásadní je u těchto metod ovšem praxe realizujícího personálu, neboť u méně zkušených odborníků se vyskytuje vyšší podíl falešně pozitivních výsledků, jak demonstrovali Hejmink et al. (Radiology, 2007).

„Houstone, ohniskové zaměřovače aktivovány“

U „fokálně“ používané metody HIFU navíc dříve bývaly problémy s přesnou lokalizací tumoru ve žláze, i když pozitivních výsledků již bylo dosaženo i s touto technikou (Emberton et al., J Urol, E.publ 20/10/2011). Komplikovaná prozatím stále ještě zůstává monitorace a ověřování eradikace léze během prováděné ablace. Využívá se ultrazvuk se zesíleným kontrastem (Lindner W et al., J Urol, 2007), sekvenční MR (Lindner W et al., Eur Urol, 2010) nebo online MR termometrie při HIFU (Chopra, 2010) či laserové termoablaci (Sciarra, Eur Urol, 2011). Pomocí MR je možné i ověřit přesnost provedené ablace (Siddiqui, Urology, 2010). Samozřejmě vždy hrozí nové vzplanutí nádoru a vznik nových lézí.

Fokální ablace nádorové tkáně v urologických indikacích tedy nejsou žádným mýtem a je možné je využít s poměrně nízkou hrozbou morbidity, v odborných kruzích se však stále ještě diskutuje o možnostech správné identifikace a lokalizace vhodných nádorových ložisek pro ošetření. Zde se možná bude dosahovat vyšší efektivity moderní metodou mMR. A výzvou v této oblasti zůstává monitorace ablované tkáně, pokud možno online. A samozřejmě definice úspěšnosti totální a dostatečné ablace nádorové tkáně.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 63. výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP v Plzni přednesl:
Prof. Dr. Hans Christoph Klingler, FEBU
Urologické oddělení, Wilhelmspital
& Heitzing, KAV Vídeň, Rakousko