Snaha o dobrou kompenzaci diabetu je i v zájmu plátců

S léčbou diabetu, zejména diabetiků 2. typu, je přímo či nepřímo spojeno přibližně 12 % veškerých nákladů na zdravotní péči. Dá se však očekávat, že tyto náklady výrazně porostou. Například ve Velké Británii farmakoekonomové spočítali, že mezi lety 2010/2011 až 2035/2036 se všechny přímé i nepřímé náklady na péči o diabetiky navýší o více než 50 % (až na 40 miliard liber), a podobný trend bude nejspíš patrný i v České republice. Uvědomují si tuto skutečnost také plátci zdravotní péče a státní orgány v České republice? Jaké opatření se jeví jako optimální při regulaci těchto očekávaných nákladů?

Mezi základní cíle léčby diabetu 2. typu patří hlavně intenzivní kontrola glykémie. Realita klinických guidelines a realita úhradových pravidel nastavených Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) se však v diabetologii mnohdy dosti rozchází. Diabetologové sice mají snahu přiblížit své pacienty k cílovým hodnotám glykovaného hemoglobinu (HbA1c), podmínkou indikace moderních antidiabetik, které díky své účinnosti a bezpečnosti mají potenciál snížit a udržet HbA1c v doporučovaném rozmezí, je však zhoršení kompenzace nad limity dané odbornými doporučeními. Kdy budou moci lékaři nabídnout pacientům většinu moderních antidiabetik hrazených zdravotními pojišťovnami dle platných guidelines?

Další regulaci omezující dostupnost inovativních léků pro pacienty představuje extrémně dlouhý čas od registrace nového léku do jeho vstupu do klinické praxe (průměrná délka schvalování úhrady nového léku po registraci činí přibližně 450 dnů). V oblasti hodnocení účinnosti a bezpečnosti léků a posuzování farmakoekonomických dopadů totiž panuje v ČR poměrně rigorózní systém schvalování, který omezuje jejich dostupnost pro nemocné.

Mění se spektrum nákladů

Je však možné, že tradiční představa plátců zdravotní péče a SÚKL o tom, že celkové náklady na péči o diabetiky jsou taženy dominantně náklady na moderní farmakoterapii, by se mohla na základě dat zdravotních pojišťoven v brzké době změnit.

Z jejich analýzy je totiž patrné, že za posledních 5 let vzrostly průměrné roční náklady na diabetika z 21 500 na 32 600 korun, přitom v porovnání s farmakoterapií mnohem větší dynamiku růstu zaznamenaly náklady spojené s léčbou komplikací. V roce 2017 dokonce poprvé průměrné náklady na ostatní péči spojenou s léčbou diabetu již nominálně přesáhly průměrné náklady na antidiabetika.

Léčba pozdních specifických i kardiovaskulárních komplikací se postupně stává hlavní nákladovou položkou. Již dnes průměrné roční náklady na pacienta výrazně rostou s výskytem přidružených onemocnění, makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací. Zatímco průměrné roční náklady u diabetika bez vaskulárních příhod činily 17 500 korun, při současném výskytu makrovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací se vyšplhaly až na 52 300 korun a byly 2× větší než průměrná platba za jednoho diabetika. Nejen z této, ale i z dalších zahraničních farmakoekonomických analýz tak plyne závěr, že v důsledku nepříznivého demografického vývoje lze do budoucna náklady plátců na diabetes nejlépe regulovat tak, že u diabetiků budeme dosahovat těsnější kompenzaci a tím omezovat či alespoň oddalovat výskyt přidružených vaskulárních komplikací.

Největší úhradové překážky

Omezení úhradových překážek, které brání indikaci moderní a inovativní farmakoterapie diabetu ve větší míře, je tedy i v zájmu plátců. V současné době k největším překážkám patří zejména:

  1. Limitace pomocí zahajovací hladiny HbA1c (60 vs. 53 mmol/mol) při podání perorálních antidiabetik (DPP4, SGLT2) po selhání metforminu. Není však vyloučeno, že v brzké době SÚKL u gliptinů přehodnotí své stanovisko a sníží požadovanou úroveň kompenzace z 60 na 53 mmol/mol. Jednání s pojišťovnami stále probíhají.
  2. Nemožnost časnějšího zahájení léčby GLP-1 agonisty – zvýšená úhrada je možná až po vyčerpání maximálních dávek perorálních antidiabetik (PAD) + BMI > 35.
  3. Nemožnost podání plné palety kombinací antidiabetik – např. dapagliflozin lze kombinovat jen s metforminem/inzulinem po selhání metforminu, další kombinace indikační omezení neumožňují. Problematické je také použití trojkombinace PAD.
  4. „Nekonzumovatelná“ (zastaralá) indikační omezení – například v podmínkách úhrady léčby pioglitazononem stále zůstává podmínka BMI > 30 a průkaz inzulinové rezistence.

Dobrá kompenzace se vyplatí nejen finančně

A jak by mohly v ČR vypadat ekonomické přínosy zlepšené kompenzace v praxi? Podle modelace Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment by v 20letém horizontu mohly zdravotní pojišťovny ušetřit na léčbě komplikací až 18,3 miliardy korun, tedy cca 0,9 miliardy ročně. Analýza vychází z předpokladu, že v roce 2015 bylo v ČR podle ÚZIS téměř 800 000 diabetiků 2. typu, z nichž dosahovalo HbA1c < 60 mmol/mol pouze 60 %. Modelace kalkuluje hypotetickou úsporu za předpokladu, že se podaří dosáhnout dobré kompenzace u 100 % pacientů. Kromě zmíněných finančních úspor by se tím také zabránilo cca 4 000 úmrtí, 3 600 infarktům myokardu, 2 240 amputacím a 6 700 případům makulárního edému.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na V. ročníku mezioborového sympozia Diabetes mellitus – možnosti a realita klinické praxe v komplexní péči o diabetika přednesl:
MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.
Institut pro zdravotní ekonomiku a technology assessment, Praha