Smráká se nad fenoménem úsvitu, nebo je třeba jej zohledňovat v terapii?

Fenomén úsvitu, nebo také „dawn fenomén“, se v diabetologické literatuře objevuje již od počátku 80. let. Poprvé byl popsán v roce 1981 v časopise Diabetes Care v rámci práce, která zahrnovala z dnešního pohledu naprosto nedostatečný počet 11ti pacientů s diabetem 1. typu (DM1). Pozorován byl ranní vzestup glykemie, který narůstal a přetrvával až do období po snídani, naopak v kontrastu byl s vysokým poměrem volného inzulinu ke glykemii v nočních hodinách. Postupně byl podobný fenomén zjištěn také u osob s diabetem 2. typu (DM2) a u zdravých dobrovolníků. V současné době je nicméně „dawn fenomén“ spíše zpochybňován a stává se předmětem určité kontroverze.

„Dawn fenomén“ u zdravých dobrovolníků poprvé analyzovala práce z roku 1984 z časopisu Diabetes, provedená na 8 osobách. Jejich biochemické parametry byly měřeny v období mezi jednou a devíti hodinami ráno. Ukázalo se, že po půl šesté začíná sice mírně stoupat hladina glykemie, vzrůstá ale také inzulinemie a koncentrace C-peptidu. Kromě toho v ranních hodinách mezi 4:00 a 6:30 stoupá koncentrace kortizolu, adrenalinu a noradrenalinu a mezi 1:00 a 4:30 epizodicky rovněž narůstá koncentrace růstového hormonu s jeho následným poklesem. Hladina glukagonu se u dobrovolníků neměnila. Naopak modernější práce z roku 2013 z časopisu Diabetes Care „dawn fenomén“ u osob bez diabetu spíše vyvrátila, akcentovala zjištění, že přes noc je inzulinemie i glykemie konstantní, a ačkoliv před úsvitem dochází k nepatrnému nárůstu glykemie, tak je okamžitě následovaná vzestupem koncentrace inzulinu, který jí rychle vrací a udržuje ve fyziologickém rozmezí.

Endokrinní systém je úzce propojený

Stejná práce zároveň potvrdila výskyt „dawn fenoménu“ u diabetiků s tím, že ukázala, že k největším výkyvům dochází u osob, které užívají pouze inzulin NPH, naopak inzulinové pumpy a dlouhodobě působící inzulinová analoga přibližovaly glykemický profil normě s tím, že inzulinová analoga vykazují po snídani ještě mírně lepší účinek na stabilitu glykemické křivky než pumpy. U osob s DM1 se tato práce věnovala vlivu dysregulace na úrovni růstového hormonu. Jeho produkce se totiž za patologického stavu zvyšuje, pulzy růstového hormonu mají vyšší amplitudu a kratší periodicitu. Tím je stimulována lipolýza a zvyšuje se koncentrace volných mastných kyselin, zároveň je utlumena osa IGF-1 (insuline-like growth factor-1). Tento jev by mohl mít na prognózu nemocných významnější vliv, než klasický „dawn fenomén“. U osob postižených DM2 potom po ránu dochází k nedostatečné blokádě glukoneogeneze kvůli absenci kompenzatorní produkce inzulinu. Na druhou stranu vzestup glykemie v ranních hodinách je většinou spíše mírný, v průměru rozdíl dosahuje podle různých zdrojů asi 1 mmol/l. Vyšší význam nabývá zpravidla až po snídani a označuje se jako prodloužený „dawn fenomén“. Pacienti, u kterých je prodloužený „dawn fenomén“ vyjádřený, měli hodnoty glykovaného hemoglobinu (HbA1c) vyšší o 4,3 mmol/mol. V úvahu je u nemocných s prodlouženým „dawn fenoménem“ třeba brát rovněž přidanou glukotoxicitu a lipotoxicitu, která může nadále zhoršovat funkci beta-buněk pankreatu.

Vrásky by měl vzbuzovat spíše prodloužený dawn fenomén

Proti klinické signifikanci „dawn fenoménu“ naopak hovoří jiná práce z roku 2013 publikovaná v časopise Diabetes Care, která zahrnula 248 nemocných. Popsala, že bez ohledu na věk nebo hererogenitu populace s DM2 byl medián rozdílu v intenzitě „dawn fenoménu“ mezi dvěma jednotlivými dny 15 mg/dl a v kumulativním měsíčním pohledu by nemusel být zdaleka tak významný, jak se původně myslelo. I její autoři nicméně připouští vyšší nárůst glykemie v rámci prodlouženého „dawn fenoménu“ a doporučují tak zvážit u postižených pacientů použití bazálního inzulínu s tím, že by se s touto intervencí nemělo čekat na v guidelines uvedený vzestup HbA1c na 53 mmol/mol.

Jiná práce z roku 2014 z časopisu Endocrine Practice popsala, že se „dawn fenomén“, definovaný jako vzestup glykemie od nočního minima o více než 10 mg/dl, objevila u pacientů pouze v mediánu 56 % nocí. Zároveň se ukázalo, že nemocní s vyššími dávkami bazálního inzulinu nevykazovali v incidenci „dawn fenoménu“ významné rozdíly, častěji je ale trápily hypoglykemie.

Co z těchto poznatků plyne? „Dawn fenomén“ pravděpodobně existuje, ale určitě nebude přítomen konstantně. Pro jeho přesnější posouzení je nutné znát průběh glykemie v noci a také brát v úvahu další faktory (u žen např. fáze menstruačního cyklu). Situaci pomůže objasnit až zaslepená kontinuální monitorace glykemie, cenná data u konkrétního pacienta přinese také jeho pečlivé měření glykemického profilu, včetně glykemií v noci a v časných ranních hodinách.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci Mýty, omyly a pravdy v diabetologii přednesla:
Prof. MUDr. Kateřina Štechová, Ph.D.,
Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha