Sekundární anticholinergní zátěž – i ve Vaší ordinaci!

Na sekundární vliv pacientem užívaných léčiv musí lékaři pamatovat nejen při indikaci antimuskarinik, zvláště u starších a geriatrických pacientů. „S nemocnými je třeba pozorně hovořit i při vyšetřování v urologické praxi. Pro správné zvážení všech vlivů, adekvátnosti terapie a stanovení správné dávky léčiv vám ovšem bude na otázku: A jakou užíváte komedikaci? jen málokdy stačit odpověď: Myslím, že ráno užívám většinou nějaké bílé pilulky. A někteří pacienti vám nesdělí ani to,“ začíná odlehčeně své vystoupení před evropskými urology J.-N. Cornu a pokračuje již ve vážnějším duchu: „Je ovšem zjištěno, že čtvrtina pacientů léčených pro symptomy dolních močových cest užívá osm a více různých léků“.

Žijeme v nemocné době

Podíl starších osob je mezi pacienty s příznaky dolních močových cest (LUTS) v posledních několika letech v evropských zemích poměrně vyrovnaný a stabilní (25–30 %), ovšem objemy proskribované farmakoterapie neustále narůstají (Lukacs B et al., Eur Urol, 2013; Bailey K et al., Trials, 2015). Komorbidity se samozřejmě léčit musí, zvlášť pokud uvážíme, že až 38 % nemocných s hyperaktivitou močového měchýře (OAB) trpí depresemi/anxietou, 33 % hypertenzí, 29 % hypercholesterolemií, 28 % zácpou, 26 % rekurentní cystitidou, 13 % diabetem a 11 % astmatem (Cornu J-N, Prog Urol, 2016). Přibližně jen 12 % pacientů z této skupiny nemá žádnou jinou nemoc.

„Anticholinergní nálož“ (ve smyslu ovlivnění především muskarinových receptorů pro acetylcholin, nikoliv účinku na centrální, periferní a svalové nikotinové receptory) je dána kumulativním působením pacientem užívaných léčiv na jeho organismus. Určité anticholinergní efekty různého stupně vykazuje až 600 přípravků, přičemž klinicky relevantní nežádoucí účinky tohoto typu může mít více než 100 z nich (Duran CE et al., Eur J Clin Pharmacol, 2013; Mayer T et al., Eur J Clin Pharmacol, 2015). Nejedná se jen o léčiva používaná primárně v urologii, může jít i o tricyklická antidepresiva (amitryptilin), antipsychotika (chlorpromazin), antihistaminika (cetirizin), antiarytmika (digoxin), antiemetika (dimenhydrinát) i jiné látky (Nishtala PS et al., Expert Opin Drug Saf, 2016).

Je to větší nálož pro pacienta nebo pro lékaře?

„Proč je tak důležité zabývat se těmito anticholinergními vlivy?“ pokládá si řečnickou otázku J.-N. Cornu a ihned si ji zodpovídá: „Samozřejmě kvůli hrozbě kumulativních nežádoucích účinků, ale také z důvodu souvisejícího neznámého ovlivnění močového měchýře těmito účinky, klinických dopadů ve smyslu častějších hospitalizací a vyššího rizika postižení kognitivních funkcí nemocného a pádů a samozřejmě nežádoucího snižování kvality života.“ Speciálně je třeba myslet na tuto hrozbu u starších osob, u nichž se přidružuje ještě aspekt vyšší permeability hematoencefalické bariéry a věkem daná nižší cholinergní aktivita i změny ve farmakokinetice. To práci lékaře nijak nezjednodušuje.

A mezery v Evropě existují i v samotném vnímání této problematiky. Průzkumem znalostí zdravotníků různých odborností (n = 96) o schopnosti oxybutininu překračovat s velkou pravděpodobností hematoencefalickou bariéru (Araklitis G et al., Int Urogynecol J, 2017) se zjistily významné rozdíly mezi specializacemi i nedostatečná informovanost o tomto tématu (správná odpověď u méně než 50 % všeobecných lékařů a nesprávná odpověď až u 20 % gynekologů, urologů a geriatrů). Přitom léčiva ovlivňující svým anticholinergním účinkem kognitivní funkce kategorizované do tří tříd přehledně shrnuje web www.agingbraincare.org.

„I urologové musí při indikaci antimuskarinik intenzivně zapojit mozek, jak jim to ostatně na straně 8 doporučují guidelines EAU, aktualizovaná v březnu 2017. U starších osob by měli při léčbě urgentní močové inkontinence zvážit kromě nich i nasazení beta-3-agonisty mirabegronu,“ upozorňuje J.-N. Cornu. Ostatně, jak ukázali Yeaw J et al. (J Manag Care Pharm, 2009), antimuskarinika mají vůbec jednu z nejnižších perzistencí pacientů na léčbě (cca 50 % po měsíci užívání a po dvou letech léčby jen 10 %). Určitým řešením by mohla být kombinovaná léčba s alfa blokátory, přičemž fixní kombinace vykazují lepší perzistenci než ty volné – fixní kombinace tamsulosin/solifenacin v retrospektivním průzkumu z holandských lékáren vykazovala perzistenci přes 50 % po 18 měsících léčby (Drake MJ et al., BMC Urol, 2017).

Doporučený terapeutický algoritmus ostatně kombinovanou léčbu u určitých pacientů zmiňuje (Gravas S et al., EAU Guidelines on Management of Non-neurogenic Male LUTS, 2017, str. 33) a její bezpečnosti s ohledem na retenci moči se věnovali ve své metaanalýze i Hao et al (Urology, 2014). A účinnost kombinace tamsulosin/solifenacin vyhodnocovala studie NEPTUNE ve fázi III (Van Kerrebroeck P et al., Eur Urol, 2013), která prokázala dobré výsledky u jímacího skóre IPSS i počtu mikcí za 24 hodin, z dlouhodobého hlediska i ve fázi IV (Drake MJ et al., Eur Urol, 2015).

„Hrozící kumulativní zátěž anticholinergními účinky léčiv je rozhodně třeba mít neustále na paměti a omezovat ji, především u starších pacientů. Podobně je nutné v tomto ohledu obezřetně předepisovat antimuskarinika. Vhodným osobámlze případně indikovat kombinovanou terapii, nejlépe fixní. Zvyšuje adherenci k léčbě a i samotní pacienti v dotazníkových šetřeních kvitují její pozitivní vliv na kvalitu svého života,“ zakončuje své vystoupení J.-N. Cornu.

(red)