Screenovat či nescreenovat?

„Udělejme všem lidem screeningové vyšetření na kolorektální karcinom a tohle onemocnění vymýtíme.“ Ano, bylo by to krásné, kdyby se sny laiků vyplnily, ale odborníci s hlavou v oblacích létat nemohou. Co vlastně říkají klinické studie o efektivitě jednotlivých screeningových metod?

Ve Spojených státech amerických v současnosti rozdělují screeningové metody kolorektálního karcinomu (KRK) do dvou skupin – na metody detekční (okultní krvácení do stolice – gFOBT nebo FIT 1× ročně, FIT-DNA 2× za 1–3 roky) a na metody detekce s prevencí (kolonoskopie 1× za 10 let, flexibilní sigmoideoskopie 1× za 5 let, flexibilní sigmoideoskopie 1× za 10 let + FIT 1× ročně a CT kolonoskopie 1× za 5 let). Z nich vykazují v randomizovaných klinických studiích (RCT) prokazatelný příznivý vliv na mortalitu KRK poze dvě z nich – gFOBT nebo FIT 1× ročně a flexibilní sigmoideoskopie 1× za 5 let (U.S. Preventive Task Force, JAMA 2016). Přesto se v USA kolonoskopie v rámci screeningu KRK používá a jejich cílem pro rok 2018 je mít vyšetřeno 80 % dedikované populace (přičemž v současnosti již 90 % pacientů při screeningu absolvuje kolonoskopii). V Kanadě ovšem na druhou stranu existují doporučení proti realizaci screeningu KRK. V Evropě je situace variabilní, ve Francii se například více využívá gFOBT/FIT, v Polsku a Německu zase kolonoskopie. V Asii se screening přizpůsobuje konkrétní populaci dle daného rizika (většinou FIT nebo Asian-Pacific scoring system).

Dvě metody s daty z randomizovaných klinických studii

Není ovšem všechno kolonoskopie, co se třpytí – k dispozici jsou i jiné účinné screeningové metody. Ví se (Shaukat et al., N Eng J Med 2013), že test na okultní krvácení gFOBT významně snižuje mortalitu na KRK (až o 1/3), nemocní však musí toto testování podstupovat každý rok (nebo 1× za 2 roky) a efekt se projevuje až v delším časovém odstupu. Dopad na celkovou mortalitu populace zde přitom není žádný.

Druhou důležitou metodou s mortalitními daty (Brenner et al., BMJ 2014) je flexibilní sigmoideoskopie, u níž je však nutno pomatovat na to, že pacienti v případě závažného nálezu v sigmatu absolvují i kolonoskopii. Sigmoideoskopie je dobře účinná pro snížení mortality na proximální KRK (o cca 50 % dle metaanalýzy 3 RCT), avšak prakticky neúčinná u distálního KRK (ani ne 5% snížení dle metaanalýzy 9 observačních studií).

Výhody nesedované kolonoskopie

Co se ovlivnění mortality na KRK kolonoskopickým screeningem týká, naneštěstí doposud nejsou k dispozici data z RCT. Nicméně metaanalýza 6 observačních studií ukazuje její snížení o 18 % (významně) u proximálního KRK a o 47 % (méně významně) u distálního KRK. V Evropě i zámoří aktuálně probíhají RCT (CONFIRM, NordiCC, COLONPREV, SCREESCO) a za 10–15 let by mohly být známy výsledky (Robertson, Kaminski, Bretthauer, GUT 2015). I na základě observačních studií můžeme u kolonoskopického screeningu předpokládat, že tato metoda má potenciál pacientům zachránit nejvíce roků života (270 roků na 1000 pacientů v horizontu 10 let, byť za cenu velkého počtu provedených výkonů) a odvrátit podobný počet úmrtí jako FIT a sigmoideoskopie (Knudsen AB, Zauber AG, Rutter CM et al., JAMA, doi: 10.1001/jama.2016.6828). Jisté každopádně je, že nežádoucí efekty screeningu KRK jsou spojeny právě s kolonoskopií a většinou s polypektomií (85 %), kromě endoskopických (které se pohybují v nízkých úrovních cca 2,4 případů na 1000 zákroků) se jedná hlavně o komplikace kardiovaskulární (až 2,1 % případů), které jsou závažnější (hypoxie 5,6 %), až fatální (Warren et al., Ann Intern Med 2009; Wexner et al., Surg Endosc, 2001).

Až u jedné třetiny pacientů je kolonoskopický zákrok bolestivý, což ovlivňuje další compliance nemocných, a proto je namístě sedace – dle studie ve 21 evropských centrech (n = 6 004) se využívá v 6 % ve Finsku, 37 % v Norsku, 78 % ve Švýcarsku a 87 % v Německu (Froehlich F et al., Endoscopy 2006). Aby sedace neovlivňovala kolonoskopický výkon, byl vypracován koncept tzv. nesedované kolonoskopie, která nevyžaduje dospávání pacientů, umožňuje jim ihned běžnou aktivitu, eliminuje potřebu doprovodu a omezuje i komplikace z analgosedace. Jedním ze způsobů je insuflace oxidu uhličitého místo atmosférického vzduchu. Na základě metaanalýzy 10 studií tato metoda snižuje intraprocedurální a postprocedurální dyskomfort pacientů (bolest, flatulence) a nemá efekt na detekci adenomů.

Druhou možností je kolonoskopie asistovaná vodou (Wated Aided Colonoscopy), která je spojena s nižší bolestivostí, a dokonce s vyšším záchytem adenomů (ADR 49 % vs. 40 % u vzduchu). Zdá se, že nejvýhodnější je kombinace zavedení endoskopu ve vodní imerzi a jeho vynětí v atmosféře CO2 (Cadoni, Fait, Urban et at., Endoscopy 2017).

Terapie prekanceróz

Kolonoskopie je jedinou metodou, která dokáže nechirurgicky odstranit prekancerózu. Dle studie z minulého století (Winaver et al., NEJM 1993) je vidět, že endoskopická polypektomie snižuje incidenci KRK (-76 %) a z pozdější studie (Zauber GA et al., NEJM 2012) popisuje i snížení mortality KRK (-53 %). Z těchto sledování vyplývá i důležité zjištění, že mortalita nemocných se zachyceným adenomem touto metodou je stejná jako u osob bez adenomu. Léčba prekanceróz se nyní rozšířila i na povrchní submukózní invadující karcinomy (sm1 KRK), a to i u plochých a vpáčených lézí (prováděná např. bioptickými kleštěmi, endoskopickou slizniční resekcí, endoskopickou submukózní disekcí apod.). Jednou z nových metod je polypektomie studenou kličkou (CSP) pro resekci polypů ≤ 5 mm, která je zahrnutá i do guidelines a oproti bioptickým kleštím vykazuje kratší čas výkonu, vyšší podíl kompletních resekcí i nižší výskyt opožděného krvácení oproti HSP (Lee, Am J Gastroenterol 2013; Horiuchi, GIE 2014). Druhou (invazivnější), novější polypektomickou metodou je endoskopická transmurální resekce, která využívá OVESCO klip (Fait P, Urban O et al., Gastroenterologie a hepatologie 2016).

Screenovat či nescreenovat?

Ve světě se používají i další metody zvyšující efektivitu kolonoskopie (například strategie „resect and discard“ kombinovaná s novými metodami zobrazení a využitím negativních prediktivních hodnot). Noční můrou endoskopistů jsou intervalové karcinomy, jimž je možno předcházet sledováním kvality kolonoskopie na daném pracovišti (dle ESGE guidelines a národních doporučení). Cestou budoucnosti je možná i personalizace screeningu (nízkorizikoví vs. vysocerizikoví pacienti). Opomíjet by se neměla ani problematika KRK u žen, které mají mnohem nižší riziko tohoto onemocnění a pokročilé karcinomy se u nich objevují o 5–6 let později, přičemž proximálních lézí je u nich mnohem méně – proto je pro ně screening pomocí flexibilní sigmoideoskopie nevhodný.

I přes prozatímní nedostatek dat z RCT kolonoskopický screeening KRK rozhodně trendem zůstává. Kvalita kolonoskopie by měla být i u nás na jednotlivých pracovištích sledována.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXV. Slovenském a Českém gastroenterologickém kongresu v Bratislavě přednesl:
MUDr. Ondřej Urban, Ph.D.,
Centrum péče o zažívací trakt LF OU, Vítkovická nemocnice a.s., Ostrava