Šance na snížení rizika rozvoje trombózy u onkologických pacientů?

V posledních několika dekádách dochází k signifikantnímu zvýšení incidence nádorových onemocnění. Podle dostupných statistických údajů onemocní v průběhu svého života rakovinou každý třetí obyvatel České republiky a každý čtvrtý na její následky umírá. S rostoucím výskytem malignit se u onkologických pacientů zároveň zvyšuje riziko rozvoje žilního tromboembolismu, a to jak v souvislosti s průběhem samotného onemocnění, tak jako důsledek nežádoucích účinků protinádorové terapie.

Tromboembolická nemoc (TEN) představuje u onkologických pacientů vážnou, život ohrožující komplikaci a je druhou nejčastější příčinou jejich úmrtí. Se zavedením nového léčebného armamentária, cílené léčby a imunoterapie, do klinické praxe získává na významu mezioborová spolupráce mezi onkologem a angiologem, která může mít na úspěch terapie zcela zásadní vliv a významným způsobem přispět k eliminaci rizika rozvoje TEN.

Virchowova trias jako základ diagnostiky

V průběhu onkologické léčby postihnou komplikace spojené s venózní tromboembolií (VTE) přibližně 20 % pacientů. Zásadní důležitosti zde nabývá význam Virchowovy triády, která určuje jako vedoucí faktory pro vznik VTE změněné vlastnosti cévní stěny, v důsledku poškození cytostatiky a endoteliální dysfunkce, spojené se změnami složení krve a zvýšení krevní stázy.

Aktivní nádorové onemocnění indukuje riziko vzniku VTE až sedminásobně, a je-li současně prováděna chemoterapie, pak je toto riziko až desetinásobné. Se stoupající četností tromboembolické nemoci, která je nezávislým prognostickým faktorem úmrtí pacientů s malignitou, se tato problematika stává nechtěnou každodenní praxí klinických onkologů. Přesto mnoho z nich stále tíhne k tomu, že nevěnují varovným příznakům VTE zvýšenou pozornost, což může mít pro budoucí zdraví pacienta fatální následky.

Rozvoj venózní tromboembolie je spojen s přítomností celé řady rizikových faktorů. Zvýšenou incidenci je možné nalézt u pacientů vyššího věku, u těch, kteří již mají VTE v anamnéze nebo při přítomnosti vrozených či získaných trombofilních stavů, jakými jsou Leidenská mutace a hyperhomocysteinemie. Rizikové je též těhotenství, neboť výskyt malignit se stále posunuje směrem k mladším ročníkům a u mnoha pacientek se na karcinom prsu přijde právě v průběhu gravidity. Je zde také možné najít průkaznou souvislost hormonální stimulace pacientek v rámci IVF s výskytem zhoubného bujení.

Když léčba představuje hrozbu

Zásadní roli ve zvýšení rizika rozvoje VTE u onkologických pacientů hraje primární lokalizace nádorového onemocnění, přičemž nejčastěji se tato problematika týká malignit v oblasti žaludku a pankreatu a také hematoonkologických onemocnění, v čele s mnohočetným myelomem. Nejvýznamnější riziko rozvoje žilního tromboembolismu bylo zaznamenáno u pacientů s myeloproliferativním onemocněním, během úvodních 3–6 měsíců od zahájení léčby.

Při pátrání po příčinách rozvoje VTE v souvislosti s průběhem onkologicky zaměřené léčby je žádoucí zaměřit se na pacienty po nedávných operacích a traumatech v oblasti břicha a pánve. Delší hospitalizací, spojenou s imobilizací, stejně jako přítomností venózních katétrů a vysokotlakých portů se riziko vzniku trombotických komplikací znatelně zvyšuje. Nebezpečí představuje též probíhající aktivní chemoterapie, hormonální léčba či antiangiogenní terapie.

VTE může být indukována také celou řadou protinádorových léků, jakými jsou kupříkladu L-aspargináza, užívaná k léčbě hematoonkologických malignit, nebo cisplatina, představující páteřní chemoterapeutikum u mnoha solidních nádorů. Rizikové je též užití talidomidu a jeho analog, neboť při jeho samostatném podávání dosahuje riziko rozvoje VTE až 24 %. Naopak se osvědčilo jeho kombinování s bortezomibem, po němž incidence výskytu trombóz signifikantně poklesla.

Potenciální riziko indukce VTE vykazují všechny protinádorové léky s kardiotoxickým účinkem, jako jsou antracykliny, antracenoidy nebo alkylační látky.

Klíčovým mediátorem angiogeneze se v poslední době zdá být vaskulární endoteliální faktor (VEGF), důležitý pro novotvorbu cév a progresi jak primárního nádoru, tak vzdálených metastáz. Vzhledem ke skutečnosti, že angiogeneze je zásadním faktorem pro růst nádorů, je pravděpodobné, že se budoucí preparáty určené k terapii řady zhoubných nádorů zaměří právě na působení VEGF v organismu.

Pestré klinické projevy

Hluboká žilní trombóza a plicní embolie představují nejvýznamnější projevy TEN u onkologických pacientů. Méně častým, ale o to cennějším diagnostickým příznakem je přítomnost thrombophlebitis migrans, projevující se stěhovavými povrchovými flebitidami, která často předchází ostatní klinické projevy maligního onemocnění, a to v předstihu až několika měsíců. Nejčastěji se s ní lze setkat u karcinomu pankreatu, vaječníků a žaludku.

Zvýšenou pozornost je nezbytné věnovat též pacientům s diseminovanou intravaskulární koagulací, spojenou s krvácivými a trombotickými projevy, která je typická zejména pro některé druhy akutní lymfoblastické leukemie.

U nádorů se lze setkat s celou řadou protromboticky působících mechanismů, přičemž mezi nejčastější z nich patří zvýšení počtu trombocytů, zpomalení fibrinolýzy a přímé interakce mezi nádorovými buňkami a endotelem cév, zapříčiňující zvýšení adhezivity.

Zatímco u mužů jsou nejčastější onkologickou komplikací onemocnění tlustého střeva a konečníku, spolu s nádory plic a prostaty, u žen dominují karcinom prsu a nádorová onemocnění dělohy. Podobnou incidenci u obou pohlaví vykazuje karcinom pankreatu, který zároveň přestavuje jeden z nádorů s nejhorší prognózou. Velká progrese tohoto onemocnění byl zaznamenán zejména u mladších pacientů mezi 35–40 lety.

Se zvýšeným výskytem tromboembolických komplikací se pojí zejména výskyt maligního melanomu, u nějž dochází ke strmému vzrůstu incidence, zejména pak v mužské části populace. Česká republika drží též neradostný celosvětový primát v počtu případů nádorových onemocnění dělohy a ledvinných pánviček.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 25. česko-slovenském angiologickém sympoziu v Lednici přednesl:
doc. MUDr. Luboš Holubec, Ph.D., MBA
Oddělení klinické onkologie, Nemocnice Na Homolce, Praha