S moderními technologiemi se zvyšuje čas v cílovém pásmu glykemie

Pacientů odkázaných na inzulinoterapii, kterým se i bez kontinuální monitorace glukózy (CGM), pouze díky pečlivému počítání sacharidů a práci s kalkulátorem bolusů, daří udržovat hodnoty glykemie a glykovaného hemoglobinu (HbA1c) v cílových pásmech, je bohužel jen menšina. Většina z nich naopak sama vše nezvládá a potřebuje asistenci. Tu jim dnes nabízejí například systémy prediktivního managementu nízké glykemie, které používají moderní inzulinové pumpy.

První takovou asistencí pro pacienty s inzulinovou pumpou se stal systém LGS (low glucose suspend), tedy kombinace senzoru a pumpy s automatickou odezvou na kontinuální monitoraci glukózy. Tento systém při vzniku hypoglykemie automaticky přeruší dodávku bazálního inzulinu na 2 hodiny, po kterých se sama opět restartuje. U pacientů ve studii ASPIRE vedlo jeho používání ke snížení počtu (–32 %) a závažnosti (–38 %) hypoglykemií bez reaktivní hyperglykemie (bez ovlivnění HbA1c).

Predikce rozvoje hypoglykemie umožní bezpečnější vypnutí inzulinu

Dalším krokem vpřed byl systém PLGM (predictive low glucose management) neboli prediktivní management nízké glykemie, který umožňuje odhadnout riziko dosažení hypoglykemie během následujících 30 minut a automaticky přerušit výdej bazálního inzulinu nejméně na 30 a nejvíce na 120 minut (ještě před rozvojem hypoglykemie), přičemž při příznivém trendu glykemie umožňuje následně automaticky obnovit výdej inzulinu.

Prakticky tento systém umí zastavit přísun bazálního inzulinu (funkce SmartGuard) už ve chvíli, kdy klesající glykemie naměřená senzorem dosáhne určité definované hodnoty nad přednastaveným limitem (low limit) nebo hrozí riziko výrazného poklesu k přednastavenému limitu během 30 minut. Následně pumpa automaticky restartuje dodávky inzulinu tehdy, když je glykemie nad zvoleným limitem a stoupá (bude do 30 min > 2,2 mmol/l nad limitem) nebo je-li přerušení bazálního inzulinu delší než 2 hodiny. V případě potřeby může pacient spustit restart rovněž manuálně, což se však doporučuje jen výjimečně. Tzv. low limit lze v pumpě nastavit v rozmezí 2,8–5,0 mmol/l. U dolní hodnoty tohoto limitu se lékaři mohou podvědomě obávat poklesu až k výrazné hypoglykemii, nicméně podle doc. Prázného nastavení hodnoty 2,8 mmol/l na pumpě ve skutečnosti znamená, že algoritmus pracuje s hranicí o 1,1 mmol/l vyšší, a tudíž se snaží vyhnout poklesu pod 3,9 mmol/l a udržovat tak pacienta v bezpečném pásmu.

Praktické ověření tohoto algoritmu dokládají například výsledky studie PILGRIM, ve které výzkumníci nechali skupinu adolescentů kontrolovaně sportovat téměř až k hranici hypoglykemie. V době aktivace vypnutí bazálního inzulinu byla senzorem měřená glykemie 5,1 ± 0,4 mmol/l, následoval její pokles na minimum 4,3 ± 1,2 mmol/l, přičemž restart nastal při hodnotách glykemie 5,4 ± 1,1 mmol/l. Dodávka bazálního inzulinu byla zastavena na 90 ± 35 minut neboli systém PLGM v naprosté většině případů dělal, co měl, aniž pacienty pustil do hypoglykemie (pomohl předejít 80 % hypoglykemií).

Cílem je omezit fluktuaci na obě strany

Systém inzulinové pumpy MiniMed 640G umí upozornit pacienta nejen před rizikem nízké glykemie (prediktivní alarm), po němž následuje automatická akce pumpy nebo reakce pacienta, ale zapíná prediktivní alarmy i před rozvojem hyperglykemie, na které by však měl zareagovat sám pacient (aktivací bolusu), aby se udržel v cílovém pásmu glykemie.

Novější technologie (MiniMed 670G Hybrid Closed Loop), která zatím není v ČR dostupná, už umí reagovat za pacienta automaticky nejen při nízkých, ale i při vysokých hodnotách glykemie. Poskytuje prediktivní alarm (výstrahu) před nízkou glykemií a automatickou akci pumpy bez nutnosti reakce pacienta, jakož i prediktivní alarm (výstrahu) před hyperglykemií s následnou automatickou akcí pumpy (pokud diabetik neudělá nic, tedy opět bez nutnosti jeho reakce). Z výsledků registru pak vyplývá, že při použití této pumpy v reálné praxi setrvalo při užití manuálního modu bez zapnutí automatických funkcí v cílovém rozmezí 62 % pacientů s diabetem 2. typu, přičemž aktivace automatických funkcí zvýšila toto procento na 73 %. Podobně tomu bylo též u pacientů s diabetem 1. typu.

Praktické doporučení, jak zvýšit čas v cílovém rozmezí

Systém PLGM u inzulinové pumpy MiniMed 640G pracuje nejlépe v noci, kdy je nutné řešit pouze úpravu dávky bazálního inzulinu. Pacienti si na noc většinou vypínají prediktivní alarmy (zapnutá je pouze výstraha vzniklé hypoglykemie), aby se mohli vyspat, a jako low limit většinou nastavují hodnoty 3,2–3,4 mmol/l (tzn. systém se reálně zastaví přibližně při hodnotě 4,3–4,5 mmol/l); po sportovní aktivitě se někdy doporučuje nastavit hodnoty poněkud vyšší.

Komplikovanější je nastavit prediktivní systém ve dne, kdy ve hře není pouze dávka bazálního inzulinu, ale i bolusy. Důvodem je fakt, že po přehnané dávce bolusu systém ani po zapnutí nemusí zabránit rozvoji hypoglykemie. Další problematickou situací je, pokud se systém vypne před jídlem. V důsledku toho schází příspěvek bazální dávky k bolusu. V krajním případě se může stát, že systém dokonce bolus zastaví. Výsledkem je nedostatečná dodávka inzulinu a vysoká postprandiální glykemie. Proto se v podobných případech během dne doporučuje nastavit low limit co nejníže (2,8–3,0 mmol/l, event. pouze funkci LGS, tzn. vypnutí při hypoglykemii). Pokud se systém zapnul, MUDr. Jan Šoupal radí nechat ho pracovat, a to i přes den, nejen v noci. Jestliže však navzdory zapnutému systému PLGM vznikla hypoglykemie, je třeba podat sacharidy a obnovit bazální dávku, jinak hrozí rebound fenomen (výrazná hyperglykemie).

Nastavení prediktivních alarmů během dne je vhodné předem prodiskutovat s pacientem (aby jimi nebyl výrazně obtěžován) a upozornit ho též na to, že po vypnutí systému může dojít k postupnému vzestupu glykemie, a že pokud je překročena určitá hranice, může sám provést korekci bolusem. Snaha o co nejdelší trvání cílového rozmezí („time in range“) vyžaduje hlavně úsilí „dobolusovat“ vysoké glykemie.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na kongresu Technologie v diabetologii v Plzni přednesli:
doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., a MUDr. Jan Šoupal, Ph.D.
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze