S čím raději počítat na stáří? S nízkou penzí a hyperaktivním měchýřem!

Pacienti ve vyšším věku mají se svými neduhy a komorbiditami starostí dost. Proč jim život ještě více komplikovat nežádoucími účinky, neselektivními léky a polypragmázií? Jistě by bylo vhodnější jim kognitivní funkce vylepšovat a ne zhoršovat. A to má řešit urolog? Snad geriatr! Nebo oba? Všichni? A kdy je vlastně v dnešní době člověk „starý“?

Rychlým elektronickým průzkumem v auditoriu florentského kongresového centra se v polovině letošního září zjistilo, že většina z přítomných hlasujících specialistů by uvažovala o úpravě léčby až u pacientů starších 80 let (25,4 %), 19 % z nich by pak o tomtéž uvažovala již u nemocných ve věku 70–74 let a 17 % by čekalo až na (opatrné) sfouknutí 75 svíček z narozeninového dortu urologického pacienta. Ne příliš jednoznačný výsledek, že?

Zlom přichází v 80! Nebo v 65?

Samozřejmě, že léčbu hyperaktivního močového měchýře (OAB) je třeba u jednotlivých pacientů individualizovat a zohledňovat také jejich další průvodní onemocnění i souběžně podávané léky. Určitou antagonistickou aktivitu vůči muskarinovým receptorům totiž vykazuje až 600 běžně používaných léků a více než 100 z nich má schopnost vyvolávat potenciálně relevantní anticholinergické nežádoucí reakce! Tyto účinky se samozřejmě mohou sčítat, což je významné především u nemocných ve vyšším věku s poměrně běžnou polypragmázií (Duran CE et al., Eur J Clin Pharmacol, 2013; Mayer T et al., Eur J Clin Pharmacol, 2015). U těchto osob dochází nejen k projevům významných periferních vedlejších účinků (sucho v ústech, zácpa, poruchy vizu) i negativních vlivů centrálního charakteru (závratě, spavost, zmatenost), ale také k slabším klinickým výsledkům, častějším hospitalizacím, prodražování léčby, horšímu zdravotnímu stavu obecně i k rozvoji demence a vyšší úmrtnosti (Nishala PS et al., Expert Opin Drug Saf, 2016). Již studie EPIC (Inwin et al., BJU Int, 2011) ukázala, že prevalence OAB je u osob mužského i ženského pohlaví podobná a narůstá s věkem, přičemž v dané kohortě do cca 65 let věku symptomy OAB trpěly častěji ženy než muži a k určitému skokovému zvýšení počtu těchto komplikací docházelo po dosažení sedmého decénia, a to výrazněji u mužů.

Jooo, to za našich mladých let….

Osoby vyššího věku častěji vykazují zvýšenou permeabilitu hematoencefalické bariéry, což může jejich CNS ve zvýšené míře vystavovat efektům účinných látek s anticholinergním působením, často trpí dalšími komorbiditami, jsou vystaveny zvýšenému riziku pádů, zaznamenáváme u nich významnou polypragmázii i přirozeně nižší cholinergní aktivitu organismu a nezřídka i změny ve farmakokinetice indikovaných léčiv. Často se zapomíná na to, že anticholinergicky mohou působit i zcela běžně používané přípravky, jako jsou furosemid, amitryptilin, digoxin či warfarin (American Geriatric Society, Updated Beers List, 2015).

Samotná antimuskarinika (AM) mohou být u starších pacientů ve zvýšené míře spojena s poruchami kognitivních funkcí (Ancelin et al., BMJ 2006) a prokázalo se u nich nejen prodlužování QT intervalu, ale i zvýšení rizika vzniku život ohrožující polymorfní komorové tachykardie (Andersson et al., Br J Clin Pharmacol, 2011).

Babičkám a dědečkům raději předepisovat co nejméně

Staří florentští kupci mohou litovat, že se nedožili beta-3-mimetik! Evropská doporučení (Burkhard et al., EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults, http://uroweb.org/guideline/urinary-incontinence/ Updated March 2017) ovšem upřednostňují při zvládání inkontinence u starších osob využívání primárně nefarmakologické léčby a upozorňují na obezřetné použití AM u osob s rizikem snížených kognitivních funkcí. Také se doporučuje přihlížet k možné kumulativní zátěži anticholinergními účinky užívaných léků a pro omezování jejich vlivu zvážit při léčbě urgentní inkontinence podávání mirabegronu, který je i u starších pacientů dostatečně bezpečnou i účinnou alternativou, pokud netrpí nekontrolovanou hypertenzí.

Jakožto vysoce selektivní beta-3-agonista neohrožuje mirabegron starší osoby zhoršením kognitivních funkcí ani neprohlubuje kumulativní anticholinergní zátěž jejich organismu. V terapeutických dávkách se jeho podávání nepojí ani s prodlužováním QT intervalu (Malik M et al., Clinical Pharmacology & Therapeutics, 2012) a, na rozdíl od AM, beta-3-mimetika svým selektivním mechanismem účinku relaxují detruzor, zvyšují kapacitu močového měchýře a nezasahují ani do procesu mikce, čímž zlepšují snášenlivost léčby (Fowler CJ et al., Nat Rev Neurosci, 2008; François N et al., Male LUTS and BPH, Chapter 7, 2014).

Účinnost a bezpečnost mirabegronu 50 mg byla u starších osob prokázána komplexní analýzou tří kontrolovaných randomizovaných klinických studií fáze III, která, oproti placebu, ukázala v léčené skupině subjektů statisticky významně lepší výsledek u počtu mikcí i inkontinenčních epizod za 24 hodin, a to i u osob starších 65 i 75 let (Wagg A et al., Age and Ageing, 2014).

Na podzim života se tedy můžeme (z urologické perspektivy) téměř i těšit a bez stresu cestovat po světě… a třeba se i hodiny procházet toskánskou perlou na řece Arno!

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 47. výročním kongresu ICS ve Florencii přednesl:
Dr. Ruud Bosch, PhD, FEBU
Urologické oddělení, University Medical Center, Utrecht, Nizozemí