Rutinní management – spirála do pekel

Během nedávného 33. výročního kongresu Evropské urologické společnosti (EAU) v Kodani vystoupil prof. Paul Abrams z Bristol Urological Institute při Southmead Hospital a University of Bristol ve Velké Británii. Jako přední světová urologická kapacita se zamýšlel především nad tím, zda lékaři v různých zemích uvažují o léčbě hyperaktivního močového měchýře (OAB) s primárním ohledem na své individuální pacienty, nebo jen rutinně indikují a preskribují dle svých zvyklostí. A co na to naši urologové?

„Představte si, že v některých zemích, například u nás ve Velké Británii, vyhledá pomoc lékaře při potížích s OAB jen asi 50 % osob,“ uvádí poněkud překvapivě své sdělení P. Abrams a poznamenává: „Přitom dle klinických doporučení NICE z roku 2015 víme, že u příznaků dolních močových cest (LUTS) může významnou roli sehrávat u mužů onemocnění prostaty, u obou pohlaví pak postižení samotného močového měchýře. Pro tyto nemocné přitom máme na výběr z mnoha individualizovatelných modalit – úpravu životního stylu s redukcí hmotnosti a cíleným tělesným cvičením, fyzikální a behaviorální opatření, farmakoterapii antimuskariniky a agonisty β-3 receptorů, aplikaci botulotoxinu či neuromodulaci a stimulaci sakrálních nervů. Tito lidé ovšem své potíže velmi často s lékařem vůbec nekonzultují a nehodlají se zařadit mezi „nemocné.“

Je známo, že nemocní s LUTS a OAB přizpůsobují svůj denní i noční režim, příjem tekutin i své běžné aktivity (nakupování, procházky, pohyb v okolí bydliště, pracovní směny) narůstajícím obtížím s urgencí či úniky moči. Často jde o pro ně velmi citlivou věc a léčbu odkládají nebo ignorují. A ve svých kompenzačních a „záchranných“ aktivitách jsou velmi vynalézaví, byť kvůli jejich dodržování mnohdy trpí jejich psychika i nejbližší okolí!

Proč?

Proč vlastně polovina nemocných osob nevyhledá naši pomoc?“ ptá se P. Abrams od řečnického pultíku a hledá odpověď: „Myslí si tito lidé, že jejich symptomy se nedají úspěšně léčit? Nebo situaci podceňují všeobecní lékaři? Nebo je tak špatná situace, co se týká správné diagnostiky? Opomíjejí snad OAB při své vytíženosti urologové? Řeší lékaři jen příznaky a nevěnují se dostatečně jejich dopadu na život nemocných?“ Pravda se možná skrývá ve všech těchto tvrzeních. A některé z těchto otázek dovedou kriticky zodpovědět i sami urologové (ať již působí na kterémkoliv kontinentu).

Efektivita léčby OAB v populaci je tedy poměrně nízká, uvážíme-li, že z 51 % osob, které se ke svému všeobecnému lékaři s obtěžujícími příznaky dostaví, si více než 36 % následně není vědomo, že by toto onemocnění u nich bylo diagnostikováno! Velké části (21 %) z těch, u nichž OAB diagnostikován je, se navíc nedostane léčby (Millward Brown, Data on File NPR16031UK(1), 2014). Otázkou také zůstává, kolik z oněch 30 % nemocných, jimž byla léčba správně indikována a předepsána, ji skutečně důsledně (a dlouhodobě) dodržuje. Perzistence pacientů na léčbě OAB patří k jedněm z vůbec nejnižších, je hluboko pod perzistencí na perorálních antidiabeticích, statinech, prostaglandinech i bisfosfonátech – antimuskarinika užívá po jednom roce jen asi 20 % pacientů, jimž byla předepsána (dle Yeaw J et al., Manag Care Pharm, 2009).

A proč vlastně mají antimuskarinika u pacientů špatnou pověst a vykazují tak nízkou perzistenci? Jsou hlavním problémem nežádoucí účinky (sucho v ústech, poruchy vizu, zácpa, ospalost) a jejich snášenlivost? Nebo něco jiného? Cena a doplatky? Nebo se pacienti, které potkáváme v ordinacích, nějak podstatně liší od účastníků klinických studií? Či za vším vězí jen nedostatečná komunikace lékaře o terapeutických cílech a nerealistická očekávání pacientů? Je rutinní preskripce málo doprovázená kvalitní verbální prací s nemocnými?

Na řečičky není čas

Je samozřejmě mnohem pohodlnější posílat pacienta za pacientem po spirále rutinní „celoživotní“ léčby OAB ve směru konzervativní postupy (neúspěch) – farmakoterapie (neúspěch) – botulotoxin/neuromodulace (neúspěch) – chirurgické řešení (úspěch?). Ano, individualizace léčby stojí čas a úsilí. I dialog s pacientem. I naslouchání odpovědím na otázky typu: „Čeho jste se musel/a kvůli OAB ve svém životě vzdát? Co byste zase rád/a dělal/a? Jak jste musel/a kvůli svým potížím změnit své návyky a zvyky? Které nežádoucí účinky jste ochoten snášet?“.

P. Abrams apeluje: „Moderní léčba OAB je jiná, kolaborativní. Dobrý vztah s pacientem může nastolit a udržovat zdravotní sestra a mnoho informací mu umí podat fyzioterapeut, který i průběžně podporuje jeho perzistenci. Lékař pak jen působí svou autoritou a konzultuje s nemocným odborné aspekty léčby, možnosti a očekávání.“

I pouhé zaměření se na příznaky OAB (mnohdy pacientem záměrně nekomunikované a umně maskované a kompenzované) bez detailní komunikace s nemocným může při vyšetřování zmást i zkušeného lékaře. Navíc hyperaktivita detrusoru je jen jedním střípkem v pestré mozaice dláždící cestu k úspěšné diagnostice. A pacient s dobrým vztahem ke svému urologovi ochotněji sdělí i vše podstatné o svých dalších obtížích.

„Samozřejmě, že jsou pacienti v našich ordinacích odlišní od selektovaných a poučených populací z klinických studií, o nichž čteme v odborném tisku. O to větší příležitost a povinnost se nám naskýtá, když můžeme působit na ty osoby, které s příznaky dolních močových cest vyhledají naši pomoc,“ zakončuje P. Abrams své vystoupení v kodaňském kongresovém centru.

(red)