Revaskularizační strategie při kardiogenním šoku

Mortalita na kardiogenní šok je stále vysoká (cca 50 %) a co je neméně významné – až 80 % pacientů jím stižených vykazuje vícečetné koronární postižení. Nemocní ve velké míře umírají právě proto, že přítomná ischemie snižuje funkci myokardu, která snižuje srdeční výdej, což vede i k omezení perfuze koronárních tepen a úmrtí. Jak ven z tohoto začarovaného kruhu? O nalezení cesty se pokusila i studie CULPRIT-SHOCK (Thiele H et al., N Engl J Med, 2017, 377, 2419–2432).

Zásadním terapeutickým zásahem u kardiogenního šoku je revaskularizace myokardu a za standardní postup se považovala akutní plná revaskularizace – ošetření všech lézí a zvýšení šance pacienta na přežití. Jak je to tedy ve světle výsledků studie CULPRIT-SHOCK s mortalitou u této metody oproti ošetření jen jedné léze?

Výzkum strategie léčby PCI

Do studie CULPRIT-SHOCK (n = 686) byli zařazeni pacienti s kardiogenním šokem dle klasické definice (tlak krve < 90 mm Hg po dobu minimálně 30 minut, nutnost použít katecholaminy k jeho udržení nad 90 mm Hg, plicní kongesce a známky orgánové hypoperfuze) a alespoň dvěma lézemi (> 79 %) v tepnách > 2 mm a definovatelnou culprit lézí (která způsobuje akutní ischemii a přivádí pacienta do klinicky závažného stavu). Podstatná byla vyřazovací kritéria – nebyly zařazeny osoby bez spontánní srdeční akce, s pravděpodobným závažným hypoxickým poškozením mozku, šokem z nekardiální příčiny, po akutní resuscitaci a s kardiogenním šokem trvajícím déle než 12 hodin (a s postižením jediné tepny). Proběhla randomizace 1:1 do skupiny s akutní multivessel PCI (ošetření všech lézí včetně rekanalizace chronických uzávěrů s limitací spotřeby kontrastu na 300 ml) a větve s PCI ošetřením pouze culprit léze s možností odložené PCI ostatních stenóz ve druhé době (před dimisí). Subjekty tohoto klinického hodnocení byly v průměrném věku 70 let, vykazovaly střední hodnotou TK 100/60 mm Hg a poměrně často i laktát > 2 mmol/l (66 %), jakož i chronický uzávěr tepny (23 %).

Jak to vyšlo?

Primárním endpointem studie bylo zhodnocení celkové mortality a/nebo renálního selhání s nutností využití hemoeliminační metody. Bylo zjištěno, že při využití dlouhodobě doporučované strategie ošetření všech lézí (multivessel PCI) vykazují pacienti v horizontu 30 dní od randomizace významně vyšší mortalitu (p = 0,01) než po léčení jen jedné culprit léze a jejich stav také častěji vyžaduje využití hemoeliminační metody – relative risk (RR) = 0,83 (byť multivessel PCI byla mírně limitována omezením spotřeby kontrastní látky). Statisticky významný rozdíl byl zaznamenán i v jednotlivých parametrech složeného primárního cíle. Tento výsledek byl v celé hodnocené populaci konzistentní, s jedinou výjimkou v podskupině pacientů < 50 let, která více profitovala z multivessel PCI (RR = 1,88).

Limitací této studie logicky byla její nezaslepenost a cca 11% cross-over mezi větvemi (14 vs. 61) – 75 pacientů bylo léčeno opačně než randomizováno. Zajímavým faktem byl téměř významný rozdíl v častějším použití srdeční podpory Impella CP ve skupině se single PCI a ECMO ve větvi s multivessel PCI.

Na základě zjištění ze studie CULPRIT-SHOCK je tedy možné konstatovat, že multivessel PCI je v porovnání s culprit-only PCI strategií u pacientů s kardiogenním šokem spojena s vyšší celkovou mortalitou a častější nutností využít hemoeliminační metodu. Metoda s ošetřením více lézí by měla být u osob s kardiogenním šokem prováděna pouze u stenóz způsobujících akutní ischemii. Sporné je, zda u nemocných s kardiogenním šokem intervenovat chronické uzávěry tepen.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 16. konferenci České asociace akutní kardiologie v Karlových Varech přednesl:
doc. MUDr. Tomáš Kovárník, Ph.D.
II. interní klinika – klinika kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze