Radkin Honzák: Dušnost pohledem psychiatra

Pocit nedostatku vzduchu provázený zvýšeným dechovým úsilím. Dušnost. Jejích příčin může být řada – od chorob plic přes onemocnění srdce, neuromuskulární poruchy až po emoční stavy a poruchy, jako jsou například anxieta nebo myšlenka na něco nepříjemného. U úzkostných a depresivních pacientů bez plicních komorbidit se dyspnoe vyskytuje v cca 12 % případů. Naproti tomu u jedinců s chronickou obstrukční plicní nemocí jsou úzkost a deprese faktory vedoucími k statisticky významnému riziku hospitalizace, přibližně třetina depresí přitom není léčena. Jak vnímá dušnost psychiatr MUDr. Radkin Honzák, CSc.?

Dušnost představuje dvojdimenzionální proces, který má složku senzorickou a percepční. První jmenovaná vychází z periferních senzorů, zadního thalamu a senzomotorické kůry a určuje vnímání toho, jak intenzivní dyspnoe je. Percepční složka pak určuje, jak moc je dušnost nepříjemná, a váže se na pravou inzulární kůru, mediální thalamus a zejména pravou amygdalu (centrum strachu a vzteku). Provázána je tudíž s emocionálními neuronovými okruhy, takže má těsnou souvislost s pozitivní nebo negativní afektivitou. Pozitivní emoce dušnost zklidňují, negativní ji podněcují, bez ohledu na absenci somatického důvodu. Ukazuje se, že úzkost aktivuje percepční složku dyspnoe, na druhé straně je však možno dušnost vztahující se k úzkosti rozcvičit.

Pohled psychiatra

Dušnost je spolu s palpitacemi jedním z běžných tělesných příznaků vyskytujících se u pacientů s panickou poruchou (náhlé záchvaty úzkosti), a to v důsledku hyperaktivace adrenergního systému. Specifikem panické poruchy je, že trvá v průměru 16 měsíců, než je určena správná diagnóza a nemocný odeslán k psychiatrovi; ženy jsou přitom postiženy 2× častěji než muži. Většinou začíná v pozdní adolescenci, ale u někoho se může objevit až okolo 50. roku věku, kdy u žen často může být zaměňována s projevy menopauzy. Částečně je tato porucha podmíněna biologicky, svou roli dále hrají dědičnost a také „panikogeny“, jako jsou CO2, kofein, yohimbin, laktát či metformin. Jako jediná z úzkostných funkčních poruch se projevuje i během spánku. Standardní dávky anxiolytik obvykle nezabírají, lékem volby je proto alprazolam v dostatečných dávkách.

Při hyperventilaci, kdy dochází k okysličení, či dokonce překysličení vnitřního prostředí, přestanou být dýchací centra vyzývána k aktivitě a takto naladěný jedinec má dojem, že se dusí, což roztočí „bludný kruh“ – obavy například z udušení vedou k narůstající anxietě až panice, registraci tělesných projevů, zvyšuje se pocit dušnosti atd. Oxid uhličitý lze de facto považovat za kyselinu uhličitou, pokles koncentrace následně vede k alkalóze se všemi důsledky.

Jak poznat depresi u pacienta s dušností?

V práci Pappensové M et al. (Biol Psychol 2010) bylo prokázáno, že pokud je u člověka experimentálně navozena dyspnoe nebo je vystaven určitým stresovým vlivům, v tomto případě prezentaci averzivních snímků, rozvíjí se srovnatelná míra úzkosti. Autoři tudíž naznačují, že dušnost lze považovat za jednu z tzv. somatických nebo homeostatických emocí, podobně jako jsou žízeň, hlad a bolest, které vedou k tomu, že se organismus snaží vzniklou „chybu“ napravit.

Již Hippokrates prohlásil, že pro diagnózu i léčení je mnohdy důležitější poznat víc osobnost nemocného než nemoc, kterou trpí. Toto poznání má praktické dopady i do dnešní reálné praxe. Pneumologové či alergologové se například mohou ve svých ordinacích setkat s astmatiky trpícími řadou dalších komorbidit, se sklonem k úzkosti a depresi, jež mohou vyvolávat nebo významně ovlivňovat jejich dýchací potíže. Podle čeho však mohou lékaři nepsychiatři pojmout podezření, že jejich pacient se somatickými potížemi trpí úzkostí a depresí? Napovědět mohou odpovědi pacienta na dvě jednoduché otázky: Těšíte se na něco dnes? Těšíte se na něco v budoucnu? Jedním z hlavních rysů deprese je totiž ztráta schopnosti prožívat radost, a proto pokud pacient odpoví záporně na oba dotazy, je třeba zpozornět.

Neštěstí nechodí nikdy samo

V současnosti se při rozplétání charakteru osobnosti využívá tzv. velká pětka (Big Five), značící pět rozměrů osobnosti. Jsou jimi extroverze, svědomitost, neuroticismus, vstřícnost a otevřenost, přičemž je zásadní, zda převládá pozitivní versus negativní afektivita. Například neuroticismus je s chorobnými stavy asociován častěji, extroverze je naopak považována za protektivní mechanismus.

Ukazuje se mimo jiné, že negativní afektivita (anxieta, depresivita, hostilita) koreluje s vyšší koncentrací prozánětlivých interleukinů. K poklesu kvality psychiky člověka rovněž vedou sociální faktory (chudoba), nevýhodu mají jedinci se zevním lokusem kontroly, vyhýbající se řešení, popírající problém a mající tendence ke katastrofizaci. Je tedy zřejmé, že úzkost člověka skutečně výrazně demobilizuje. Pacient s anxietou je daleko zranitelnější, proto je užitečné, když absolvuje psychoterapii zaměřenou na změnu postojů (kognitivně-behaviorální terapii). Jinak se již zmíněný „bludný kruh“ roztáčí do letální spirály, kdy přibývá úzkosti a depresí, exacerbací, hospitalizací, klesá způsob zvládání a tak dále, dochází přitom k poklesu kvality života i zhoršení zdravotního stavu a takový člověk se v podstatě stává závislým. Pacient s úzkostí by se měl při atace snažit maximálně koncentrovat a posílit racionalitu (frontální mozková kůra vs. amygdala), tím sníží emoční náboj a narůstající hyperadrenergní stav.

Jak tedy k jedincům s dušností přistupovat? Řešením je holistický – biopsychosociální – přístup a zohlednění všech faktorů podílejících se na vesměs komplexním prožitku, kdy lze dušnost příznivě ovlivnit, pokud si na to dá nemocný pozor.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci Novinky a současná situace v léčbě astmatu 2019 v Praze přednesl:
MUDr. Radkin Honzák, CSc.