Raději brzy a intenzivně než přidávat pozvolna

Existuje mnoho důkazů o tom, že diabetes mellitus (DM) přináší vysoké kardiovaskulární (KV) riziko, a proto je některými odborníky dokonce považován za „cévní onemocnění“. Méně je známo, že téměř stejné riziko přinášejí i prediabetické poruchy – zvýšená glykémie nalačno a porušená glukózová tolerance. Klíčová je otázka, jakým způsobem léčba DM ovlivňuje KV riziko diabetiků. Kdy mají diabetici z léčby největší profit z pohledu minimalizace pozdních komplikací?  

Za posledních 25 let se v České republice výskyt DM ztrojnásobil a prognózy do budoucna nejsou příliš povzbudivé. Zatímco v roce 2017 byl v ČR zaznamenán téměř 1 milion nemocných s DM, statistická predikce předpokládá pro rok 2030 již téměř 1,2 milionu nemocných s tímto onemocněním.

Rozvoj DM představuje pro pacienta významný nárůst KV rizika, přičemž toto riziko je zvýšené dokonce již u osob s prediabetem. Existují důkazy, že už při glykemii kolem 6 mmol/l může v závislosti na genetické výbavě a dalších rizikových faktorech docházet k intracelulárním změnám a poškození tkání. Ukazuje se, že benefit ve smyslu redukce KV rizika přináší těsná kompenzace DM zejména u osob časně po záchytu diabetu 2. typu, tedy v primární KV prevenci. Naopak příliš agresivní léčba hyperglykemie u diabetiků s pokročilými komplikacemi a již manifestním KV onemocněním riziko KV úmrtí zvyšuje (pravděpodobně v souvislosti s výskytem hypoglykemií).

Fenomén metabolické paměti

Jak si tedy vysvětlit vliv časné intenzivní léčby na rozvoj pozdních makrovaskulárních komplikací? Dnes jsou v této souvislosti často zmiňovány pojmy „metabolická paměť“ či „metabolický odkaz“ (označuje stav, kdy časná intenzivní léčba DM pozitivně ovlivňuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu ještě po více než deseti letech, jak ukázala například studie UKPDS). Mechanismus zodpovědný za „metabolickou paměť“ však zatím není zcela znám, ale předpokládá se, že se při něm uplatňují vlivy chronického zánětu, oxidačního stresu (například hyperglykemií indukovaná dysfunkce mitochondrií vedoucí ke zvýšené produkci reaktivních forem kyslíku) i epigenetických změn. Většina intracelulárních změn vznikajících v důsledku těchto vlivů je však trvalá a má tak škodlivé následky i po zlepšení kompenzace DM. Nově se také zjistilo, že pozdní produkty glykace indukují transformaci buněk (například endotelových) a rozvoj fibrózy. Tímto patogenetickým mechanismem se pak může hyperglykemie přímo podílet poškození tkání.

Význam iniciální špatné kompenzace

A jak se na riziku vzniku pozdních komplikací projeví kompenzace v době diagnózy? Určité odpovědi nabízí například recentní práce Pantaloneho KM et al. (J Diabetes 10;2018:192–199), která sledovala více než 32 000 čerstvě diagnostikovaných diabetiků 2. typu v období let 2005–2016 a hodnotila u nich rozvoj diabetických komplikací (skóre DCSI) a jejich závažnost. Pacienti byli rozděleni v závislosti na iniciálním glykovaném hemoglobinu (HbA1c) na skupinu s HbA1c < 7 % (n = 14 016, 44 %), dále s HbA1c < 8 % (n = 21 657, 67 %) a HbA1c >8 % (n  =9 983, 31 %). Závěry práce říkají, že výchozí kompenzace neměla zřetelný vliv na dlouhodobé změny skóre DCSI. K riziku nárůstu komplikací naopak vedla perzistující dlouhodobě špatná kompenzace. Pokud se tedy zásluhou včas podané léčby pacient vyhne dlouhodobé špatné kompenzaci, ovlivní to jeho prognózu mnohem více než její iniciální hodnoty.

Jak zlepšit diagnostiku časných stadií?

Z pohledu diabetika je tak žádoucí stanovit diagnózu co nejdříve, optimálně již v presymptomatickém stadiu. Podle kterých kritérií však v praxi identifikovat rizikového pacienta?

Určité vodítko, jak postupovat, dávají nové guidelines Americké diabetologické společnosti (Diabetes Care 2018, 41, Suppl. 1, S13–S27). Podle nich by měli být v rámci screeningu prediabetu vyšetřováni dospělí a adolescenti s nadváhou nebo obezitou a k tomu jedním nebo více rizikovými faktory pro DM (prvostupňový příbuzný s DM, anamnéza kardiovaskulárních onemocnění, arteriální hypertenze, dyslipidemie, ženy se syndromem polycystických ovarií, fyzická inaktivita, jiné klinické situace asociované s inzulinorezistencí). Pacienti s prediabetem by pak následně měli být znovu vyšetřováni jednou ročně, zatímco ženy s diagnózou gestačního DM by měly být sledovány v intervalu 3 let. Do screeningu prediabetu by měli být zařazeny i osoby starší 45 let s tím, že při normálních výsledcích by se u nich toto vyšetření mělo opakovat jednou za 3 roky. Realizace takového screeningu však bude organizačně náročná a neobejde se bez úzké spolupráce diabetologů a praktických lékařů.

Role HbA1c v diagnostice DM

Diagnóza diabetu je v ČR založena na stanovení glykemie nalačno (hodnoty > 7,0 mmol/l potvrzují u asymptomatických osob diagnózu diabetu), popřípadě na provedení orálního glukózového tolerančního testu (oGTT), který pomůže odlišit, zda jde o hraniční stav (porušenou glukózovou toleranci), nebo o diabetes. HbA1c se u nás, na rozdíl od doporučených postupů Americké diabetologické společnosti, pro diagnostiku diabetu příliš nevyužívá.

Podle amerických diabetologů a dalších odborníků není HbA1c pouze ukazatelem kompenzace DM, ale ilustruje také stupeň glykace proteinů a dalších molekul v těle a tím pádem i riziko vzniku diabetických komplikací. Interpretaci hodnot HbA1c však komplikuje fakt, že nevyjadřuje pouze míru glykace, ale zohledňuje též proces deglykace (činnost enzymu fruktosamin-3-kinázy, který snižuje množství glykovaného hemoglobinu a proteinů). Právě individuální míra glykace a deglykace u různých pacientů pak může v praxi vysvětlovat zdánlivě nepochopitelné rozdíly mezi průměrnou dlouhodobou glykemií a hodnotami HbA1c (Dunmore SJ et al., EASD 2017, poster 468).

Nezapomínat na ovlivnění všech rizikových faktorů

Závěrem je dobré připomenout, že intenzivní antidiabetická terapie u nově diagnostikovaných diabetiků by měla být součástí komplexní péče s cílem minimalizovat kardiovaskulární riziko a co nejvíce oddálit rozvoj pozdních vaskulárních komplikací. Proto by lékaři neměli rezignovat ani na léčbu arteriální hypertenze, dyslipidemie a snahu o redukci obezity a zanechání kouření.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci „Pokroky v diagnostice a terapii diabetes mellitus 2018“ ve Zlíně přednesl:
prof. MUDr. Jan Škrha, DrSc., MBA
III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze