Psoriáza nepostihuje zdaleka jen kůži

Mezi oblasti běžně zasažené psoriázou patří, kromě různých záhybů kůže, také nehty, pokožka hlavy, dlaní a chodidel. Tyto kožní projevy jsou obvykle to první, co většinu laické i odborné veřejnosti při slově psoriáza napadne. Je však nutné zdůraznit, že tímto onemocněním není ovlivněna jen kůže, ale v mnoha případech také klouby, kardiovaskulární systém nebo psychika. O komorbiditách psoriázy a důležitosti jejich včasného řešení přednášel v olomouckém hotelu Clarion na XV. kongresu českých a slovenských dermatovenerologů prof. MUDr. Petr Arenberger, DrSc., MBA, předseda výboru České dermatologické společnosti ČLS JEP.

Psoriáza je chronická nemoc, která se projevuje převážně zánětlivými ložisky na kůži. Je však spojena s významnými komorbiditami, mezi něž jednoznačně patří i postižení kloubů. „Dříve se uvádělo, že psoriatická artritida postihuje zhruba 25 % pacientů, dnes už ale víme, že ta čísla se pohybují spíše kolem 40 %. Zhruba 12 % z toho zůstane trvale nerozpoznáno, protože kloubní zánětlivý proces probíhá pomalu, plíživě, a tak je často bagatelizován i samotným nemocným,“ vypočítává v úvodu P. Arenberger.

S revmatickými projevy souvisí také psoriáza nehtů, kterou někdy během života projde až 80 % nemocných. „Nesmíme také zanedbat vliv psoriázy na duševní zdraví pacientů. Ze statistik vyplývá, že psoriáza je snášena jen o něco málo lépe než chronická plicní nemoc, oproti rakovině vychází dokonce o něco hůř,“ připomíná P. Arenberger. Nemocní se závažnou lupénkou jsou nuceni vynechat vysoký počet pracovních dnů, mnohem více než například pacienti trpící diabetem nebo kardiovaskulárními chorobami. „Dokonce i velmi mírná psoriáza vede k tomu, že pacienti v průměru vynechávají tři pracovní dny v roce,“ poznamenává P. Arenberger.

Vyléčeni? Ano, ale jen z poloviny

U řady pacientů s přetrvávajícími projevy středně závažné až závažné lupénky není nastavena vhodná léčba. Přesto ale v ČR statistiky oproti jiným státům vycházejí poměrně pozitivně. „Americké výzkumy ukazují, že až polovina nemocných napříč škálou závažnosti psoriázy není léčena optimálně – dokonce i velmi těžcí psoriatici jsou v USA v 50 % případů léčeni pouze ,mastičkami‘, což je naprosto alarmující,“ varuje P. Arenberger. I v tuzemsku je nicméně lokální terapie preferována oproti ostatním způsobům léčby.

Podle průzkumu Clear about psoriasis představuje pro většinu nemocných lupénka podstatnou zátěž a řada pacientů věří, že dosažení tzv. čisté kůže by zásadně změnilo jejich život. Čisté nebo téměř čisté kůže však dle vlastního hodnocení dosáhlo jen něco málo přes polovinu respondentů. Přitom 84 % pacientů, kteří se průzkumu účastnili, uvedlo, že se z důvodu své nemoci v životě setkalo s diskriminací nebo ponížením, které negativně ovlivnilo jejich pracovní či intimní život, spánek a celkově i duševní zdraví. „Když jde pacient k lékaři, očekává, že se svého onemocnění s jeho pomocí zbaví úplně, a ne pouze z poloviny. My ale dosahujeme čisté nebo téměř čisté kůže jen v polovině případů,“ konstatuje P. Arenberger. Výsledky však mohou být výrazně lepší, pokud dojde k optimálnímu nastavení léčebné strategie.

Rozhodnutí o strategii léčby vychází z léčebné odpovědi

Především v oblasti biologické léčby je velmi častým nástrojem používaným k hodnocení stavu konkrétní psoriázy tzv. skóre PASI; rozhodně ale není jediným způsobem, jak léčebnou odpověď hodnotit – lze použít také systém BSA nebo dotazník kvality života DLQI. „Jistou cenu má samozřejmě i subjektivní zhodnocení, i když určitě není tak přesné – zvlášť, když nám do ordinace docházejí dvě stovky pacientů a vidíme je jednou měsíčně, to zkrátka není možné mít v hlavě všechny klinické diagnózy,“ říká P. Arenberger.

Podle PASI a částečně také DLQI se rozhoduje o dalším způsobu léčby. „Nedosáhne-li pacient ani skóre PASI 50, znamená to, že by se léčivý přípravek měl vyměnit, neboť je neúčinný,“ vysvětluje P. Arenberger. Pokud se PASI pohybuje mezi 50 a 75, je vhodné se zaměřit na dotazník DLQI a léčbu měnit podle toho, jak se nemocný cítí být svou chorobou v běžném životě ovlivněn. „Když dosáhneme PASI více než 75, jsme šťastní, protože můžeme pokračovat v léčebném režimu tak, jak byl nastaven,“ říká P. Arenberger.

Celá plejáda komorbidit

Fakt, že se lupénka neprojevuje pouze na kůži, je sice v dnešní době poměrně dobře znám, ale přece jen by bylo vhodné připomenout si, které další systémy může ovlivňovat. Je spojena se zvýšeným rizikem Crohnovy nemoci (0,5 %), úzkostí (7–48 %, to jsou skutečně alarmující čísla!), depresí (12 %) a poruchami spánku (uvádí se mezi 5,9 % a 81,8 %). Až 40 % nemocných postihuje už zmíněná psoriatická artritida; u pacientů také vzrůstá riziko kardiovaskulárních onemocnění (5,5 %). „Pak je tu samozřejmě metabolický syndrom, který je v mnoha případech s psoriázou spojen,“ připomíná P. Arenberger.

Co se léčby týče, nejčastěji se používá terapie lokální, obvykle pomocí kortikoidů, také analog vitaminu D, popřípadě pomocí fototerapie; je tu samozřejmě i „klasická“ systémová léčba s využitím metotrexátu, cyklosporinu, retinoidů či apremilastu, a dále léčba biologická. „Portfolium biologických léků se nám neustále rozšiřuje, a dosahuje velmi širokého spektra výsledků. Používá se skupina tzv. anti-TNF přípravků, jako je etanercept, dále léčiva zaměřená proti IL-17, kam spadá například sekukinumab,“ vypočítává P. Arenberger.

U současných pacientů je nutné se zaměřit hlavně na prevenci rozvoje závažných projevů a komorbidit, včetně prevence ovlivnění psychiky. „Naší povinností by mělo být včas rozhodovat, jakou léčbu podat, a stanovit si léčebné cíle dle konkrétního nemocného. Nastavit tzv. treat-to-target systém zní někdy komplikovaně a složitě, ale v jádru je to jednoduché – zkrátka pacient přichází s psoriázou a naším cílem by mělo být, že odchází s čistou kůží,“ uvádí P. Arenberger.

Sledování artritických projevů u psoriázy je velmi důležité

Je třeba opětovně zdůraznit, že u 85 % nemocných trpících psoriatickou artritidou se nejprve objeví kožní symptomy. „Asi 41 % pacientů, u nichž se psoriatická artritida léta rozvíjí, je diagnostikováno pozdě,“ upozorňuje P. Arenberger. Proto je vhodné screening PsA provádět u pacientů s psoriázou pravidelně a aktivně. „Je důležité si uvědomit, že čím déle k nám nemocný chodí s psoriázou, tím vyšší je pravděpodobnost, že se u něj nějaké kloubní potíže rozvinou, i když se riziko postižení kloubů v průběhu času nijak výrazně nezvyšuje,“ říká P. Arenberger. Zajímavý je také fakt, že psoriatická artritida bývá diagnostikována v průměru o 12 let později než lupénka. Nemocné je proto třeba poučit, aby svému dermatologovi hlásili kloubní potíže, jako jsou bolesti nebo otoky kloubů. „S psoriatickou artritidou je velký problém v tom, že se příznaky nemusejí objevit po dlouhou dobu, nebo jsou velmi obtížně rozpoznatelné,“ konstatuje P. Arenberger.

Signálem oznamujícím, že se něco děje s klouby, nemusí být jen psoriáza nehtů, o níž se v této souvislosti poměrně často mluví, ale také postižení oblastí, u nichž by na první pohled spojení s klouby hledal jen málokdo. „Mluvíme tu o kštici nebo o dalších problémových oblastech, jako jsou podpaží, třísla, a také intergluteální a perianální oblast,“ říká P. Arenberger. Mezi klinické prediktory psoriatické artritidy patří také velikost postižené plochy těla a počet oblastí, na kterých se nalézají ložiska lupénky.

Ačkoliv dosažení čisté nebo téměř čisté kůže zní jako velmi ambiciózní cíl, se současnými léčivy je možné se k němu přiblížit nebo jej skutečně dosáhnout. „Vymizení příznaků v obtížně léčitelných oblastech, setrvalé zlepšení psoriatické artritidy a celkové zlepšení kvality života nemocného jak po stránce fyzické, tak po stránce psychické – k těmto cílům bychom jako lékaři měli směřovat,“ připomíná P. Arenberger závěrem.

(red)