Protony a fotony ve službách medicíny

I v radioterapii se nové metody neustále vyvíjejí, aby bylo možné vylepšit jejich efektivitu a bezpečnost. Jsou již ale tyto parametry na dostatečné úrovni? Fotonová i protonová léčba stále jitří emoce a vzbuzuje kontroverze, nicméně obě jsou schopny pomáhat pacientům. Je ovšem jejich používání podložené studiemi a daty? A vyjadřují se k nim guidelines?

Radioterapie proudem fotonů nebo protonů je ozařovací léčbou indikovanou především v onkologii, využívá se však i u benigních lézí. Oproti konvenčním druhům zevní megavoltážní radioterapie má příznivější terapeutický poměr a umožňuje tedy dosahovat stejných léčebných výsledků za současného snížení zátěže zdravých tkání. Ale opravdu účinně a bezpečně?

Paprsky života

Radiační terapeutické metody nejsou až tak nové, jak by se mohlo zdát – první nemocní byli s úspěchem ozařováni již v 50. letech minulého století (zářičem s kobaltem 60 v ontarijské Victoria Hospital London v roce 1951 a lineárním urychlovačem v londýnské Hammersmith Hospital od roku 1957). Cyklotron byl použit v Berkeley Radiation Laboratory v roce 1954 a v roce 1957 i v Gustaf Werner Institute ve švédské Uppsale. Vliv ionizujícího záření na tkáně je znám velmi dlouho – intersticiální brachyterapie prostaty byla provedena v USA již v roce 1915 (v Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York).

Fotony či protony – a není to jedno?

Ve fotonové terapii (IMRT) je i v ČR k dispozici řada možností – pracoviště využívají tomoterapii, brachyterapii, dynamické IMRT i jeden (velmi vytížený) Cyberknife (FN Ostrava). Ošetření částicovými metodami (protonovou léčbu) mohou v Praze nemocní podstupovat již déle než 5 let.

Každá z těchto moderních ozařovacích technik má svá pro a proti, daná především jejich fyzikálními vlastnostmi. Je prozatím těžké poměřit jejich význam, výsledky dozimetrických studií hovoří jednou ve prospěch jedné, jindy ve prospěch druhé z nich. Situace je tedy poměrně nepřehledná a není ani možné předvídat klinický výsledek léčby. Retrospektivních dat o léčbě je prozatím žalostně málo, a i když prospektivní studie provedli například Shipley (1995) a Zietman (2010), kombinovala se v jejich rámci u téhož pacienta fotonová i protonová léčba, a výsledky tedy nejsou pro porovnání využitelné.

Ani doporučení světových oborových organizací nejsou jednoznačná a neupřednostňují jednu metodu před druhou (NCCN 2017: Nejsou důkazy o tom, že by protonová RT byla co do účinku či dlouhodobé toxicity lepší nebo horší než fotonová IMRT; EUA-ESTRO-SIOG 2016 protonovou léčbu vůbec neuvádí; NHS 2016: Důkazy o účinnosti protonové RT nejsou průkazné; AUA-ASTRO-SUO 2017: Protonová RT nenabízí žádné klinické výhody oproti jiným metodám kurativní léčby).

Ve Spojených státech momentálně probíhá randomizovaná studie o kvalitě života osob ozařovaných protonovou RT vs. IMRT (n = 400), výsledky však budou dostupné až za několik let. Vzhledem ke tvaru a objemu prostaty je u fotonového ozařování tohoto orgánu rozhodně důležitá navigace obrazem, která dovede omezit toxicitu! Rektální toxicita může být u obrazově kontrolovaného fotonového ošetření v horizontu 6 let snížena i 4×–5× a významně klesá i toxicita močového měchýře (vlastní data autora sdělení).

U protonové léčby je známá problematika roztažení Braggova peaku (spread-out) nejvyšší intenzity záření přes celou plochu nádoru pro kvalitní hloubkové ošetření léze a také to, že působení protonového záření v určité hloubce klesá prakticky na nulu, takže při správně umístěném gradientu lze poměrně bezpečně ošetřovat ohraničené tumory bez zasažení rizikových orgánů a okolních struktur. Avšak přesné cílení je ještě stále do jisté míry komplikované (range uncertainty v řádu milimetrů) a závisí na elektronové denzitě tkání, případných pohybech pacienta mezi prvním a druhým ošetřením nebo náplni jeho močového měchýře či rekta – nicméně u fotonů je takový vliv na distribuci dávky záření daleko menší (Trofimov A et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2011; Chaudhary P et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2014; Underwood T et al., Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2016). Radiobiologická účinnost u protonů navíc bývá poměrně nevyrovnaná a na okrajích Braggova peaku se může nepředvídatelně zesilovat až o 10–20 %, což rozhodně není optimální. I tato metoda se však samozřejmě rychle vyvíjí a její nedostatky lze do určité míry kompenzovat například aktivním skenováním při ozařování místo pasivního směrování paprsku či využitím navigace obrazem.

Protec T –Prostate Testing for Cancer and Treatment

Pro hodnocení kurativní léčby karcinomu prostaty je velmi významná studie Protec T (Lane JA et al., Lancet Oncol, 2014; Hamdy FC et al., NEJM, 2016; Donovan JL et al., NEJM, 2016). Jedná se prakticky o první validní porovnání různých terapeutických přístupů – zahrnovala totiž skupinu s aktivním sledováním stavu onemocnění, rameno subjektů absolvujících RT a větev po radikální prostatektomii (RP). S randomizací překvapivě souhlasilo 60 % oslovených pacientů (n = 1643), i když si byli vědomi toho, že jejich léčbu náhodně zvolí počítačový program (nebo bude dokonce při aktivním sledování odložena). Studie se zúčastnili poměrně mladí nemocní (ve věku 50–69 roků, s mediánem 62 let) s jakýmkoliv Gleason skóre při T1–2 a PSA ≥ 3 < 20 ng/ml. Radioterapie se prováděla externí technikou (EBRT) o intenzitě 74 Gy a hormonální léčba trvala 3–6 měsíců. Medián jejich sledování činil 10 let. Adherence k ozáření a chirurgickému léčení činila > 80 %, zatímco ve skupině s aktivním sledováním během desetiletého follow-up prodělalo 55 % osob kurativní zákrok (polovina zvolila operaci a polovina ozařování). Mezi jednotlivými skupinami přitom nebyl zaznamenán žádný rozdíl v nádorově-specifickém přežití, byl však zjištěn rozdíl v podílu progresí onemocnění (v neprospěch skupiny aktivně sledovaných). Většina účastníků trpěla poměrně nízce rizikovým onemocněním a většina desetileté období studie přežila, ovšem ve skupině s aktivním sledováním (n = 545) bylo detekováno 33 metastatických progresí, zatímco ve skupině RT a RP méně (13, resp. 16 případů).

Protonové dělo v každé ambulanci?

Poslední doporučení EUA-ESTRO-SIOG (Mottet et al., Eur Urol, 2017) uvádí jako zlatý standard fotonovou IMRT (v dávce 74–78 Gy u nízkého rizika a 76–78 Gy v případě středního a vysokého rizika). V indikovaných případech je nutné kombinovat tuto léčbu s dlouhodobou (2–3 roky) či krátkodobou (4–6 měsíců) adjuvantní/neoadjuvantní hormonální farmakoterapií. Není ovšem vyloučeno, že i protonová léčba se za nějaký čas vyvine do spolehlivé metody, a i v urologii ještě zvýší efektivitu radiologického ošetřování maligních i benigních lézí.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 63. výroční konference České urologické společnosti ČLS JEP v Plzni přednesl:
Prof. MUDr. Karel Odrážka, PhD.
1. a 3. LF UK a IPVZ Praha, Odd. klinické a radiační onkologie, Multiscan – Pardubická nemocnice