Profitují nemocní po PCI z aspirinu před nekardiální operací?

I tak základní lék, jako je aspirin, může ještě stále vzbuzovat kontroverzi. Velmi recentní data v tomto ohledu přinesla post-hoc analýza studie POISE-2 (Perioperative Ischemic Evaluation-2), která popsala rizika a přínosy spojené s preoperačním podáváním aspirinu nemocným po perkutánní koronární intervenci (PCI) v kontextu nekardiálního zákroku. Studie byla nedávno uveřejněna v Annals of Internal Medicine.

Původní multicentrická studie POISE-2 popsala data z celkem 135 pracovišť ve 23 státech. Zahrnuti byli nemocní starší 45 let, kteří buď měly známky aterosklerotického poškození cév, nebo pro něj vykazovali zvýšené riziko. S analýzou podskupiny pacientů s anamnézou předchozí PCI se bohužel v době sestavování designu práce nepočítalo a randomizace tak nebyla podle tohoto parametru stratifikovaná. Proto se autorský kolektiv pod vedením Michelle Grahamové nyní rozhodl pro post-hoc analýzu, která by popsala rizika a přínosy spojené s preoperačním podáváním aspirinu při nekardiálním zákroku u nemocným po předchozí perkutánní koronární intervenci (PCI). Inkluzním kritériem pro zařazení pacientů z původního souboru do nově zveřejněné subanalýzy byl jakýkoliv operační zákrok, kromě kardiochirurgických intervencí. Vyřazovacími kritérii byla potom implantace kovového stentu (bare metal stent, BMS) během 6 týdnů před sledovaným zákrokem, léky potahovaného stentu (drug eluting stent, DES) během ročního období před sledovaným zákrokem a užití se studií nespojeného aspirinu během 72 hodin před operací.

Aspirin byl podáván perioperačně

Nízko dávkovaný aspirin nebo placebo byl podán 4 hodiny před výkonem a v této terapii se pokračovalo během celého perioperačního období. Protokol subanalýzy rozlišoval mezi skupinou pacientů, kteří již aspirin v minulosti chronicky užívali (intervenovaná skupina, n=234) a těmi, u nichž byl v rámci studie POISE-2 nově nasazen (placebová skupina, n=236). K aspirinu naivní nemocní dostali úvodní dávku 200 mg v den zákroku a následně 100 mg denně po dobu jednoho měsíce. Ti, kteří aspirin užívali chronicky dostali v den operace rovněž 200 mg, další týden denně 100 mg a dále pokračovali v předchozí obvyklé dávce.

Sledování celkové mortality a nefatálního infarktu myokardu

Do post-hoc analýzy vlivu podání perioperačního aspirinu u nemocných po PCI bylo zařazeno celkem 470 pacientů. Medián doby od PCI do sledovaného operačního zákroku byl 64 měsíců. Primárním sledovaným parametrem byl kompozit úmrtí ze všech příčin a nefatálního infarktu myokardu během 30 dní od zákroku. Hodnoceno bylo rovněž riziko závažného krvácení, definovaného jako pokles hemoglobinu pod 70 g/l s nutností podání 2 a více transfuzních jednotek erymasy, pokles hemoglobinu o více než 50 g/l opět s nutností podání alespoň 2 transfuzních jednotek erymasy, dále potom nutnost podání alespoň 4 transfuzních jednotek erymasy během 24 hodin, krvácení vyžadující intervenci a konečně retroperitoneální, intraspinální nebo intraokulární krvácení.

Aspirin redukoval hlavně riziko infarktu myokardu

Ukázalo se, že perioperační podávání aspirinu v populaci pacientů s anamnézou PCI redukovalo absolutní riziko příhod primárního sledovaného parametru o 5,5 % (14 vs. 27 pacientů; HR 0,5), absolutní riziko samotného infarktu myokardu bylo potom ve větvi s aspirinem nižší o 5,9 % (5,1 % vs. 11,0 %). Uvedené rozdíly však nedosáhly statistické významnosti. Aspirin na druhou stranu zvyšoval riziko závažného krvácení o 0,8 %. Z hlediska primárního sledovaného parametru nebyl pozorován rozdíl v efektu aspirinu mezi nemocnými s BMS a DES, nezáleželo na délce období mezi implantací stentu a sledovaným operačním zákrokem a na přítomnosti další protidestičkové léčby (clopidogrel, ticagrelor) během týdenního období před zákrokem. Vzhledem k omezené velikosti celého souboru je ovšem význam dat pro odlišnost mezi jednotlivými pacienty po PCI spíše limitovaný a pro jejich potvrzení je do budoucna třeba provést další studie.

Terapii aspirinem u nemocných po PCI kvůli operaci nepřerušovat

Tato data mohou působit vágně s tím, že se rozdíl pohybuje v nízkých jednotkách procent. Lze je ovšem interpretovat i tak, že na každých 1000 pacientů podstupujících jakýkoliv nekardiální zákrok zabrání perioperační podávání aspirinu 59 infarktům myokardu za cenu 8 závažných krvácení. Jedná se přitom o velmi jednoduchou a levnou intervenci. Z výsledků lze rovněž vyvodit závěr, že u nemocných po PCI není výhodné přerušit již zavedenou terapii aspirinem kvůli plánovanému nekardiálnímu operačnímu zákroku, pakliže se nejedná o výjimečný případ.

V celkové populaci se protektivní efekt aspirinu neobjevil

Původní data ze studie POISE-2 byla uveřejněna v roce 2014 v časopise The New England Journal of Medicine. Ukázalo se v ní, že v neselektované populaci perioperační aspirin nemá na riziko infarktu myokardu a celkové mortality statisticky signifikantní vliv. Lék přitom v tomto kontextu zvyšoval riziko závažného krvácení. Rutinní perioperační podávání aspirinu je tak podle POISE-2 naopak škodlivé. Nově byla provedena také analýza podskupiny nemocných, kteří měli potvrzené aterosklerotické poškození, ať už ošetřené PCI nebo ne. Také v této širší skupině aspirin protektivně vůči kompozitu celkové mortality a infarktu myokardu nepůsobil.

Literatura:
Graham MM, Sessler DI et al. Aspirin in Patients With Previous Percutaneous Coronary Intervention Undergoing Noncardiac Surgery. Ann Intern Med. 2018 Feb 20;168(4):237-244.