Proč jen polovina astmatiků dosahuje kontroly svého onemocnění?

Dá se říci, že astma je dnes tzv. dobrou diagnózou. Dnešní farmakologické možnosti léčby dokážou u nemocných ve více než 95 % případů dostat astma pod plnou kontrolu. Naprostá většina astmatiků by se tak měla teoreticky blížit obrazu zdravého člověka, a to zásluhou léčby, která je v principu velmi jednoduchá a relativně levná. Jaká je však realita v každodenní praxi? A jaké jsou hlavní důvody toho, že se uvedené teoretické předpoklady nedaří naplňovat?

Připomeňme, že z pohledu tíže má v České republice cca 15 % pacientů intermitentní, 35 % lehké a dalších 40 % středně těžké astma. Jen zbývajících 8 % trpí těžkým a 2 % těžkým rezistentním astmatem. Plné kontroly onemocnění lze teoreticky dosáhnout relativně jednoduchou a uniformní, tzv. paušální stupňovitou terapií u většiny nemocných, vyjma případů těžkého rezistentního astmatu. Pacienti s intermitentním až středně těžkým astmatem, tedy 90 % všech astmatiků, by podle guidelines měli být léčeni inhalačními kortikoidy (IKS) v nízkých dávkách (u většiny molekul do cca 250 μg/den). Podle studie FOSCA (Four Seasons of Czech Asthma), která v letech 2015–2016 hodnotila léčbu cca 5 000 astmatiků v ordinacích českých pneumologů a alergologů, však byly IKS předepisovány průměrně v dávce 630 μg ekvivalentu budesonidu. Reálně tak tito pacienti v průměru užívají středně vysokou dávku IKS a současně z toho plyne, že řada z nich inhaluje vysoké dávky IKS. Kombinovanou terapii IKS+LABA užívalo podle studie FOSCA 75 % pacientů s astmatem, ačkoli guidelines doporučují tuto léčbu pro středně těžké až těžké rezistentní astma, tedy přibližně jen pro 50 % astmatiků.

Jsou vyšší dávky IKS výhodnější?

Dá se tedy říci, že astma je v Česku přeléčováno. Přitom platí, že rostoucí účinek v závislosti na dávkách lze pozorovat zejména u nižších dávek IKS (až k hranici 800 μg, resp. 1 000 μg ekvivalentu budesonidu). Použití vysokých dávek IKS již přináší jen malé zlepšení kontroly astmatu, ale výrazně zvyšuje riziko nežádoucích účinků. Reálně používané zvýšené dávky IKS však bohužel nevedou ani k lepší kontrole astmatu, jak opět dokládají údaje ze studie FOSCA a ICON (Impact of Compliance on Asthma Control Test in real practice in a group of asthma patients treated with ICS/LABA in the Czech Republic). Dle hodnocení lékaře dosahuje plné kontroly přibližně jen polovina astmatiků a sami pacienti udávají plnou kontrolu svého onemocnění pouze ve třetině případů. Na jedné straně tak v Česku dochází k přeléčování (overtreating) a na druhé straně je astma podléčováno (undertreating). Výsledkem je situace, kdy přibližně polovina astmatiků má každodenní potíže, zhoršují se jim funkce plic nebo jsou zatěžováni nežádoucími účinky léků a čtvrtina z nich zažívá těžké, někdy až život ohrožující exacerbace.

Správná inhalační technika je základ

Jaké důvody vedou k tomu, že v reálné praxi není potenciál současných léčebných možností astmatu dobře využíván? Na uvedených skutečnostech se podílí řada okolností, které lze rozdělit do několika rizikových oblastí.

Kromě nerespektování základních principů stupňovité léčby astmatu jsou častým zdrojem potíží nedostatky v inhalační technice a někdy i v individuálním výběru vhodného inhalátoru pro daného pacienta. Z hlediska léčebného efektu je přitom správná inhalační technika významnější než volba konkrétní molekuly léčebné látky. Proto by mělo platit, že před každou úvahou o navýšení dávky IKS, resp. změně léčby u pacienta, který není stabilizován při užívání nízkých dávek IKS, je žádoucí nejprve zkontrolovat inhalační techniku. Nejzávažnější a nejčastější chybou pak bývá neprovedení hlubokého výdechu před zahájením inhalačního manévru a nezadržení dechu na jeho vrcholu.

Pomoc při edukaci i nácviku inhalace s konkrétním inhalátorem nabízí web www.mujinhalator.cz, který je určen jak pro pacienty, tak zdravotníky.

Opakovaně upozorňovat na pomalý nástup efektu IKS

V rámci prevence opomíjení či vysazování preventivní léčby je třeba pacientům opakovaně zdůrazňovat, že efekt IKS nastupuje pomalu v řádu dnů (eozinofilie), týdnů (symptomy astmatu) až měsíců (funkce plic, hyperreaktivita), na rozdíl od inhalačně aplikovaných bronchodilatancií, u nichž efekt nastupuje v řádu minut a maxima dosahuje do půl hodiny. Pacienti musejí vědět (a je třeba je v tom smyslu opakovaně edukovat), že jedině soustavná preventivní protizánětlivá léčba dokáže ovlivnit podstatu jejich onemocnění. Tím snižuje bronchiální reaktivitu a brání rozvoji remodelačních změn.

SABA jako indikátor kontroly astmatu

Užívání úlevové léčby ve formě krátkodobě působících beta-2 agonistů (SABA – short-acting beta-agonists) více než 2× týdně signalizuje nedostatečnou preventivní léčbu a je indikátorem nekontrolovaného astmatu. Při potřebě více než 2 balení úlevového léku za rok výrazně stoupá riziko těžkých exacerbací, při potřebě více než 10 balení/rok navíc významně roste riziko úmrtí v souvislosti s astmatem. Dotaz na užívání SABA lze považovat za poměrně jednoduchý způsob odhadu kontroly astmatu, který by měl být součástí vyšetření při každé návštěvě pacienta v ordinaci. Průkaz nadužívání úlevové léčby by měl být signálem pro revizi diagnózy astmatu a současně pro přehodnocení adherence pacienta k terapii.

LABA – vlk v rouše beránčím

Dlouhodobě působící beta-agonisté (LABA – long-acting beta-agonists) jsou v roli kortikoid šetřícího léku preferovanou 1. volbou v rámci schématu stupňovité terapie. Riziková je však jejich volná kombinace s IKS. Po vdechnutí inhalačních kortikoidů nemocní nevnímají žádný bezprostřední efekt, zatímco při užití LABA cítí úlevu svých potíží, a proto mají tendenci užívat pouze LABA jako úlevovou terapii. To se týká zejména formoterolu, jehož bronchodilatační účinek nastupuje nejrychleji. Vynechávání IKS však vede k obnovení eozinofilního zánětu, zvýšené bronchiální hyperreaktivitě a tím i rostoucí spotřebě úlevové léčby. Výsledkem je zvýšené riziko exacerbací a nežádoucích účinků. Z toho důvodu GINA doporučuje preferovat IKS+LABA ve fixní kombinaci. Existence fixní kombinace LABA s rychlým nástupem účinku s IKS v jednom inhalátoru vedla k vývoji tzv. SMART strategie (SMART – single inhaler maintenance and reliever therapy), kdy je tentýž inhalátor zároveň užíván k pravidelné udržovací léčbě i jako úlevový lék podle potřeby.

Navzdory převažujícím výhodám fixních kombinací je však třeba současně myslet i na riziko přeléčování řady nemocných. Ve snaze o rychlé dosažení klinického efektu je totiž fixním kombinacím IKS+LABA dávána přednost i v situacích, kdy by ke kontrole astmatu postačovala monoterapie IKS. Pokud je navíc pacient při užívání IKS+LABA dlouhodobě stabilizován, je vhodné uvažovat o snížení dávky IKS.

Pohled na systémové kortikoidy

Dnešní farmakologické možnosti léčby dokážou uvést do plné kontroly přibližně 95 % astmatiků, aniž je nutno podávat systémovou kortikoterapii. Pro velkou část zbývajících 5 % nemocných dále existují možnosti cílené fenotypické léčby. Tato tzv. biologická terapie je centralizována do sítě pracovišť Národního centra pro těžké astma (NCTA). Podle aktuálních guidelines by tak v ČR v současnosti neměl lege artis existovat astmatik, u něhož probíhá dlouhodobá nebo opakovaná systémová kortikoterapie, aniž byl dosud vyšetřen na některém z pracovišť NCTA.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XVIII. setkání lékařů ČR a SR v Litomyšli přednesl:
doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D.
Klinika pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň

 

Podávání dlouhodobé nebo opakované systémové kortikoterapie astmatikům, aniž by takoví pacienti byli vyšetřeni v centru pro těžké astma, lze v dnešní době podle doc. MUDr. Milana Teřla, Ph.D., z Kliniky pneumologie a ftizeologie LF UK a FN Plzeň považovat již za postup non lege artis. U kterých astmatiků konkrétně je podle něj třeba v praxi odeslání do centra pro těžké astma zvažovat, připomene v krátkém videu.