Přinese fúzní biopsie prostaty konec saturační biopsie?

Pro zahájení léčby karcinomu prostaty je naprosto zásadní histologická verifikace vzorku tkáně, proto hraje při diagnostice tohoto onemocnění klíčovou roli právě biopsie. Zdá se, že u nemocných, kteří již několikrát podstoupili standardní biopsii s negativním výsledkem, by se mohla uplatnit biopsie pomocí digitální fúze obrazu magnetické rezonance a transrektální ultrasonografie, jež probíhá ambulantně a bez anestezie, s odběrem nižšího počtu vzorků než při biopsii saturační. Navíc má multiparametrické MR vyšetření velmi vysokou negativní prediktivní hodnotu, takže pokud radiolog nepopíše podezřelé ložisko, pacient s vysokou pravděpodobností signifikantní karcinom prostaty nemá.

Standardní biopsie prostaty probíhá ambulantně, obvykle transrektálně pod ultrasonografickou kontrolou (TRUS) s odběrem 8–12 vzorků pouze z periferní zóny. Naproti tomu při saturační biopsii, která je indikována po předchozí negativní biopsii, se odebírá 24–36 vzorků, a to i z přechodné zóny, nicméně pacient musí být hospitalizován, protože výkon probíhá v analgosedaci. Výhodou saturační biopsie je fakt, že má relativně dobrou a stabilní výtěžnost i u mužů, kteří již několikrát podstoupili standardní odběr vzorku tkáně z prostaty s negativním výsledkem. Jak vyplývá z dat souboru Urologické kliniky 1. LF UK a VFN, výtěžnost se pohybuje okolo třetiny – konkrétně u jedinců, kteří absolvovali jednu předchozí negativní biopsii, byl karcinom prostaty díky saturační biopsii zachycen v 28,6 % případů a díky standardní v 27,4 %; pokud absolvovali dvě předchozí negativní biopsie, rozdíl byl 30,3 vs. 19,6 % a pokud tři, rozdíl činil 37 vs. 10 % případů pozitivních nálezů ve prospěch saturační biopsie. Tato metoda je však pro pacienta relativně zatěžující právě proto, že musí být hospitalizován, podstoupit předoperační vyšetření a analgosedaci.

Fúzní biopsie prostaty

Další metodu, jejímž cílem je zvýšení záchytu signifikantního karcinomu prostaty, představuje biopsie pomocí digitální fúze obrazu magnetické rezonance (MR) a TRUS – tedy fúzní biopsie prostaty, jež probíhá ambulantně a bez anestezie, s odběrem nižšího počtu vzorků než při biopsii saturační. MR se provádí v multiparametrickém režimu s využitím anatomického zobrazení (T2 vážené sekvence), zobrazení biologie tkáně (difuzně vážené zobrazení; DWI) a vaskularizace (dynamické kontrastní zobrazení; DCE). Tento standardní třífázový protokol, který mnohdy trvá i déle než 30 minut, však může být v provozu běžného pracoviště problematický. Proto se objevuje řada prací, které se snaží zhodnotit přínos dvoufázového protokolu, jenž vynechává dynamické kontrastní zobrazení. Z recentní studie Kuhlové et al., publikované v Radiology 2017, vyplynulo, že výtěžnost MR ve spojení s biopsií byla u dvoufázového protokolu (T2 + DWI) prakticky stejná jako u třífázového (+ navíc DCE). Detekováno tedy bylo 138 vs. 139 pozitivních biopsií, ovšem za cenu výrazně kratšího času v případě dvoufázového protokolu (necelých 9 minut vs. více než 34 minut). V současnosti nicméně stále zůstává standardem třífázový protokol, a to i v ČR.

Jednotlivá ložiska jsou klasifikována podle pravděpodobnosti, že se jedná o nádorovou lézi, do 5 stupňů – s využitím tzv. PI-RADS klasifikace, verze 2. V periferní zóně přináší nejdůležitější údaje o ložisku difuzně vážené zobrazení, naproti tomu v zóně přechodné je stěžejní především anatomie v T2 vážených sekvencích. Obecně platí, že čím vyšší je stupeň klasifikace, tím větší je pravděpodobnost, že se jedná o nádor prostaty a že v biopsii tohoto ložiska karcinom bude zachycen. Naprosto zásadní je proto spolupráce s radiology, kteří mají k dispozici diagramy s obrázkem prostaty v jednotlivých rovinách, do nichž by měli každé ložisko zapsat, a event. provést konturu lézí. Klíčové je si uvědomit, že multiparametrické vyšetření MR má velmi vysokou negativní prediktivní hodnotu. Takže pokud radiolog nepopíše podezřelé ložisko, pak vyšetřovaný s velkou pravděpodobností signifikantní karcinom prostaty nemá (podle různých prací přes 90 %).

Jaká jsou tedy doporučení pro další postup na základě výsledků klasifikace PI-RADS, verze 2? Pokud radiolog určí:

  • stupeň 1 (velmi nízké riziko) – pak by pacient neměl podstoupit ani biopsii, ani další MR;
  • stupeň 2 (nízké riziko) – pak by pacient neměl podstoupit biopsii, další MR je indikována při zvýšené hodnotě PSA přibližně do jednoho roku od předchozího vyšetření;
  • stupeň 3 (střední riziko) – pak při hodnotě PSA denzity < 0,15 by měl být pacient sledován, při hodnotě PSA denzity > 0,2 by měl podstoupit biopsii;
  • stupeň 4 (vysoké riziko) – pak pacient musí podstoupit biopsii, protože pravděpodobnost karcinomu je vysoká (82 %);
  • stupeň 5 (velmi vysoké riziko) – pak pacient musí podstoupit biopsii, protože pravděpodobnost karcinomu je velmi vysoká (95 %).

A kdy ji využívat?

Mnoho prací se aktuálně zabývá srovnáním standardní a fúzní biopsie prostaty. Např. studie Pokornyho et al., publikovaná v European Urology 2014, hodnotila 223 mužů, kteří dosud nepodstoupili biopsii prostaty, ale měli zvýšenou koncentraci PSA. Všichni nejprve absolvovali fúzní biopsii, tedy cílený odběr podezřelých ložisek s využitím obrazů MR, a poté standardní biopsii s využitím TRUS. Ukázalo se, že fúzní biopsie vedla k redukci počtu provedených biopsií o 51 %, záchytu karcinomů nízkého rizika o 89 %, mírnému zvýšení záchytu karcinomu středního či vysokého rizika a zejména k výraznému snížení počtu hodnocených vzorků o 88 %. Nabízí se tudíž otázka, zda je možné při diagnostice nádoru prostaty vynechat standardní biopsii s protokolem 8–12 vzorků? Ačkoli studie Albisinniho et al. (Progrès en Urologie 2018) proběhla na relativně malém počtu nemocných (74 mužů, průměrná hodnota PSA 9,27 ng/ml), prokázala, že to možné není. Z výsledků vyplynulo, že samotná cílená fúzní biopsie zachytí signifikantně méně karcinomů.

Ve všech současných doporučeních – evropských, britských, i amerických – tedy fúzní biopsie své místo má, ale je třeba ji využívat pouze v případě, že předchozí standardní biopsie byla negativní.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na konferenci PragueONCO 2018 přednesl:
MUDr. Otakar Čapoun
Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze