Příběh opravdového člověka. Seznamte se!

Součástí letošních Diabetologických dnů v Luhačovicích bylo také sympozium společnosti Sanofi s názvem Příběh opravdového člověka. Snažilo se na příkladu konkrétního diabetika 2. typu modelově přiblížit možnosti moderní antidiabetické léčby, která přichází do klinické praxe. Pojďme si nyní u konkrétního pacienta s diabetem 2. typu, pana Tomáše, představit výhody bazálních inzulinů 2. generace, v dalším pokračování se zaměříme na terapeutickou novinku určenou pro další intenzifikaci léčby u pacientů, kteří navzdory uspokojivým hodnotám lačné glykemie nedosahují kvůli reziduální hyperglykemii cílových hodnot glykovaného hemoglobinu.

Žádný diabetik není anonymní, není robot, je to člověk z masa a kostí. Má koníčky, rodinu a chce žít naplněný život, navzdory tomu, že má diabetes 2. typu (DM2). Ačkoli se strašně snaží dodržovat všechna doporučení týkající se zdravého životního stylu a léčby DM2, není vždy perfektní a pokaždé se mu nepodaří držet se rad lékaře a svých předsevzetí. Život s diabetem totiž není vůbec lehký. Proč tedy nevyužít možností, které nabízí moderní antidiabetická terapie, a život pacientům trochu neusnadnit? Seznamte se s příběhem opravdového člověka, diabetika 2. typu, pana Tomáše. Ukážeme Vám na jeho příkladu, jak je to snadné.

„Představme si úvodem našeho pacienta blíže. Trpí diabetem 2. typu, který mu byl diagnostikován cca před 8 lety. Má pozitivní rodinnou anamnézu, diabetem trpěla také jeho matka i babička, a kromě toho ještě dyslipidemii, hypertenzi a kvůli své profesi hudebníka také neuspořádaný životní styl. Režimová opatření a perorální antidiabetika u něj nevedly k dobré kompenzaci, proto musel přejít na bazální inzulin, konkrétně na glargin 100 U/ml (Gla-100; Lantus). V poslední době se však cítí hodně unavený, ráno ho bolívá hlava a pozoruje, že přibral cca 3 kilogramy. Kontinuální monitorace glykemie (CGM) následně odhalila výskyt častých hypoglykemií, zejména nočních,“ popisuje MUDr. Jitka Homolová z Diabetologického centra Městské nemocnice v Ostravě problémy, které pacient Tomáš v současnosti řeší.

Hypoglykemie u DM2 – žádná vzácnost

Hypoglykemie u DM2 je pravděpodobně častější problém, než si pacienti a lékaři myslí. Zkušenosti diabetiků 2. typu léčených bazálními inzulinovými analogy naznačují, že více než 60 % z nich v průběhu 8–10 měsíců sledování prodělalo hypoglykemii, přičemž u čtvrtiny pacientů se jednalo o závažnou příhodu. Ve studiích s CGM se nerozpoznané hypoglykemie prokázaly až u poloviny diabetiků 2. typu (Chico A et al., Diabetes Care. 2003;26(4):1153–1157). Závažné hypoglykemie a vysoká glykemická variabilita jsou však spojeny se zvýšeným rizikem kardiovaskulárních příhod.

„Pojďme zpět k našemu pacientovi Tomášovi. Pro dosažení dobré glykemické kontroly mu byl doporučen přechod na koncentrovaný inzulin glargin 300 U/ml (Gla-300; Toujeo), jehož podání vede podle výsledků klinických studií nejen k výraznému snížení HbA1c, ale také k signifikantně menšímu výskytu nočních i závažných hypoglykemií,“ upozorňuje MUDr. Homolová s tím, že tato alternativa se navíc skvěle hodí i pro relativně konzervativní pacienty. „Aplikátor SoloStar, který Tomáš nově používá, je stejný, dokonce oproti inzulinu Gla-100 mírně vylepšený. Jeho užívání bylo v porovnání s aplikátory FlexPen, KwikPen vyhodnoceno jako celkově nejpohodlnější,“ dodává MUDr. Homolová a upozorňuje, že při léčbě Gla-300 není nutná aplikace vždy ve stejnou dobu, protože umožňuje podání v intervalu ± 3 hodiny, což lépe vyhovuje lidem s nepravidelným životním stylem.

Dodejme, že hypoglykemické příhody popisované pacientem jsou pravděpodobně jen „špičkou ledovce“ klinicky závažných hypoglykemií. Více než 95 % diabetiků, u nichž se vyskytne závažná hypoglykemická příhoda, o ní neinformuje svého praktického lékaře, např. z obavy ze ztráty řidičského průkazu.

Důkazy o účinnosti a bezpečnosti nejen z klinických studií

„A jak hodnotí přechod na nový inzulin sám pacient Tomáš? S novou léčbou se cítí výrazně lépe, získal pocit svobody, protože není tolik svázán dobou dávkování, přestal přibírat na hmotnosti a již téměř nemá hypoglykemie,“ popisuje změnu inzulinoterapie MUDr. Zdeněk Jankovec, Ph.D., z plzeňské ambulance DIALINE s.r.o., a dále se mj. zamýšlí nad postavením studií fáze IV, které bývají označovány jako Real World Evidence (RWE).

Zatímco randomizované klinické studie odpovídají hlavně na otázku, zda daná léčba může u vybrané skupiny pacientů fungovat (být efektivní a bezpečná), RWE studie a zejména pragmatické studie pak přinášejí důkaz o tom, jestli tato léčba v praxi skutečně funguje. Díky využití nových metodologických přístupů a technologií se RWE studie staly důvěryhodnější, k čemuž přispělo hlavně zkvalitnění sběru dat, zlepšení analytického zpracování a eliminace bias, např. použitím prediktivního modelování či metody Propensity Score Matching. Ta sjednocuje vybraná data tak, aby byla porovnatelná podle zvolených parametrů (např. věk, pohlaví), čímž do jisté míry tento postup nahrazuje randomizaci v klasické RCT.

Blíží se generační výměna bazálních inzulinů?

S inzulinem Gla-300 bylo prováděno několik retrospektivních observačních studií, z nichž nejnovější jsou studie DELIVER-D a LIGHTNING.

První z nich, studie DELIVER-D, nabízí porovnání 1. a 2. generace bazálních inzulinů. Srovnávala klinické výsledky u pacientů s DM2 (hodnocením elektronických pacientských záznamů z databáze Predictive Health Intelligence Environment v USA), kteří byli původně léčeni Gla-100 a následně převedeni na bazální inzuliny 2. generace Gla-300 nebo na inzulin degludek (IDeg), v podmínkách reálné klinické praxe. Investigátoři sledovali 2 kohorty pacientů, do první byli zařazeni diabetici převedení na Gla-300 (n = 810 z 2 893), do druhé pacienti převedení na IDeg (n = 810 z 853). Sledování probíhalo po dobu 6 měsíců před převedením na nový inzulin a 3–6 měsíců po převedení. V obou kohortách došlo po převedení ke srovnatelnému snížení počtu hypoglykemií. Obdobný byl i výskyt hypoglykemií související s hospitalizací nebo s návštěvou lékařské pohotovosti. V obou skupinách došlo také k významnému a srovnatelnému poklesu hladiny HbA1c.

Studie LIGHTNING pak hodnotila u pacientů s DM2 riziko hypoglykemie spojené s převedením jednoho bazálního inzulinu na druhý. Pacienti zařazení do studie byli léčeni buď bazálními analogy 1. generace (Gla-100, detemir), anebo bazálními analogy 2. generace (IDeg, Gla-300). V první sledované kohortě byli diabetici převedeni z Gla-100 na Gla-300, ve druhé z detemiru na Gla-300 a ve třetí z IDeg na Gla-300. Sledování trvalo 9 měsíců (1. 4.–31. 12. 2016) a soustředilo se na hodnocení závažných hypoglykemických příhod a kompenzace vyjádřené změnou HbA1c (od výchozích hodnot do konce sledování; 76–180 dní). Pokles HbA1c byl srovnatelný ve všech 3 sledovaných skupinách (0,50–0,89 %) a rozdíly mezi jednotlivými kohortami nebyly statisticky významné. Rozdíly však byly patrné při hodnocení výskytu závažných hypoglykemií. Signifikantně nižší výskyt byl zaznamenán při převodu z Gla-100 (p = 0,009), stejně jako z inzulinu detemir (p = 0,002). K částečnému poklesu závažných hypoglykemických příhod, i když nesignifikantnímu, došlo i při přechodu z IDeg na Gla-300. Ve všech kohortách byl výskyt závažných hypoglykemií po převedení na Gla-300 konstantní a pohyboval se kolem 3,5 příhody na 100 pacientoroků.

Zkušenosti z praxe hovoří ve prospěch 2. generace

„Z výsledků studie LIGHTNING celkově vyplývá, že použití analoga 2. generace Gla-300 je oproti 1. generaci bazálních inzulinových analog spojeno s nižším rizikem závažných hypoglykemií bez negativního vlivu na kompenzaci HbA1c, zatímco použití Gla-300 a degludeku je z tohoto pohledu srovnatelné. Tyto výsledky jsou navíc konzistentní se závěry z klinického programu EDITION,“ říká MUDr. Jankovec.

Jaký bazální inzulin tedy volit u pacientů, u nichž je nutná intenzifikace? Je výhodnější klasický sekvenční postup, kdy se krůček po krůčku postupně mění léčba za účinnější, přičemž tu nejlepší si lékař nechává v „záloze“ až na horší časy, nebo má lékař raději volit rovnou tu nejlepší možnou terapii, dokud je diabetik dostatečně adherentní a dobře motivován?

Při rozhodování by se podle MUDr. Jankovce nemělo zapomínat na to, že kromě výhod v podobě klinické účinnosti je pro výsledek léčby důležitá i dobrá motivace a adherence pacienta, k čemuž vedle nízkého rizika hypoglykemie přispívá také jednoduchý titrační algoritmus a flexibilní schéma dávkování. Pro bazální inzuliny nové generace hovoří snížení rizika hypoglykemie o 30–50 %, větší stabilita a mnohem lepší flexibilita při podávání.

Příběh pacienta Tomáše zde nekončí. V jeho pokračování Vám představíme terapeutickou novinku určenou pro další intenzifikaci léčby u pacientů, kteří navzdory uspokojivé kontrole glykemie nalačno nedosahují kvůli reziduální hyperglykemii cílových hodnot glykovaného hemoglobinu.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na 54. diabetologických dnech v Luhačovicích přednesli:
MUDr. Jitka Homolová, Diabetologické centrum, Městská nemocnice Ostrava,
MUDr. Zdeněk Jankovec, Ph.D., DIALINE s.r.o., Plzeň