Při multisystémové klinické manifestaci je třeba myslet na MPS

Mimořádná závažnost i těžký a progresivní průběh onemocnění spojený s řadou somatických i funkčních změn v organismu postižené osoby, tak lze ve stručnosti charakterizovat mukopolysacharidózy (MPS), skupinu vzácných dědičných střádavých onemocnění, jejichž kliniké projevy vykazují typicky velkou heterogenitu a postihují různou měrou takřka všechny tkáně organismu. Tato variabilita může být zdrojem diagnostických rozpaků, ale také vodítkem vedoucím k diagnóze.

 

Mukopolysacharidózy tvoří skupinu 11 lysosomálního onemocnění, které se vyznačují střádáním a zvýšeným vylučováním kyselých mukopolysacharidů (později nazývaných glykosaminoglykany, GAG). Jejich příčinou je nízká aktivita některého z lysosomálních enzymů podílejících se na postupné degradaci GAG. Mají několik společných rysů, jednotlivé typy MPS se však od sebe mohou značně lišit.

 

Klinický obraz zahrnuje postižení různých orgánových systémů

Klinická variabilita MPS je široká, od těžkých forem s nepříznivou prognózou po mírné formy s přežíváním do dospělosti. Jedná se o onemocnění progresivní a multisystémová. Právě zdánlivě nesouvisející postižení různých orgánových systémů může vést k podezření na diagnózu lysosomálního onemocnění. Dítě s MPS se po narození většinou jeví jako zdravý novorozenec. Jenom postupně se rozvíjejí hrubší rysy obličeje s klenutým čelem, prominujícími nadočnicovými oblouky, širokým kořenem nosu, antevertrovanými nostrilami, plnými rty. Dysmorfie však nemusí být výrazná, zejména u některých mírných forem může být pouze stěží rozpoznatelná.

Kratší nosní průchody a makroglossie souvisejí s chronickou rýmou, hypertrofií nosní i patrových mandlí a opakovanými záněty středouší. Komplikací vyžadující operační řešení je tříselná nebo pupeční kýla. Častá je porucha růstu, deformity páteře, dysplázie kyčelních a kolenních kloubů, rentgenový nález veslovitých žeber, rybích obratlů a srdcovité pánve (obraz dysostosis multiplex). K diagnóze mohou vést i široké mezizubní prostory. Pro MPS bývá charakteristická také kloubní ztuhlost s vývojem kontraktur velkých i malých kloubů, což vede k omezení hrubé i jemné motoriky, často s rozvojem drápovité ruky. Výjimkou je MPS IV, u které se naopak vyskytuje hypermobilita a kloubní laxita a typická je zde též přítomnoust tzv. ptačího hrudníku.

Z viscerálního postižení se jedná především o hepatomegalii a splenomegalii (u typů MPS I, II a VI). Střádání GAG probíhá i na srdečních chlopních s rozvojem chlopenních vad, sekundárně se může rozvinout kardiomyopatie. Plicní postižení je kombinované s obstrukční i restriktivní poruchou. Kůže bývá zhrubělá, někdy s hypertrichózou. U těžkých forem se může vyskytovat opoždění vývoje, někdy doprovázená nezvladatelnou hyperkinetickou poruchou a afektivními záchvaty. Děti s těžkými formami MPS mohou rozvinout hydrocefalus a epilepsii.

 

Důraz na časnou diagnostiku MPS

Jelikož klinický obraz střádavých onemocnění se může prolínat, je vhodné pacienta s  podezřením na MPS odeslat na pracoviště, které má s diagnostikou a léčbou střádavých onemocnění zkušenosti. Klinické podezření je nutno potvrdit na biochemické a molekulárně-genetické úrovni. Prvním krokem je kvantitativní stanovení vylučování mukopolysacharidů v moči. Zejména u lehkých forem však může být výsledek negativní nebo hraniční, a vyšetření je nutno opakovat z 24hodinového sběru. V případě průkazu zvýšené exkrece mukopolysacharidů v moči je vhodné provést  elektroforetické vyšetření profilu mukopolysacharidů v moči. K potvrzení diagnózy jednotlivých typů MPS na biochemické úrovni je nutné stanovit aktivitu jednotlivých enzymů v izolovaných leukocytech nebo kultivovaných kožních fibroblastech. Poté, co byla stanovena definitivní diagnóza na biochemické nebo molekulárně-genetické úrovni, je potřeba sepsat detailní rodokmen rodiny, identifikovat členy rodiny s možným rizikem přenašečství a nabídnout jim dostupné genetické poradenství.

 

Největší profit substituční terapie je při časném nasazení

Výraznou změnu pro prognózu dětí s MPS přineslo zavedení enzymové substituční terapie (Enzyme Replacement Therapy, ERT), která dokáže zmírnit celou řadu příznaků onemocnění. Všeobecně na této terapii dojde k zvýšení výdrže v chůzi (šestiminutivý test chůze), k zlepšení nebo stabilizaci plicních funkcí a ústupu hepatomegalie a splenomegalie. Zásadním omezením je špatný prostup do některých pojivovových tkání, chybějící efekt na postižení CNS, v neposlední řadě i vysoká cena terapie. V případě časného stanovení diagnózy a brzkého zavedení terapie lze mnoha patologickým organovým projevům zcela předejít. Z dalších terapeutických modalit se u nejtěžších forem MPS I užívá transplantace hematopoetických kmenových buněk s nadějí na úspěch před zhoršením mentálního vývoje. U MPS III se uplatňuje i tzv. substrát redukující terapie. Pacienti s MPS jsou nuceni podstoupit řadu operačních výkonů (adenektomie, tonzilektomie, operace kýly, ortopedické a neurochirurgické výkony) se zvýšeným anesteziologickým rizikem. Zcela zásadní je rehabilitace a psychoterapie.  Zatím jedinou a nejúčinnější prevencí dalšího výskytu MPS v postižených rodinách je prenatální diagnostika na základě stanovení aktivity enzymu v nativních a kultivovaných choriových klcích nebo kultivovaných  amniocytech a ověření přítomnosti patogenní mutace. Další možností je preimplantační genetická diagnostika. Podmínkou pro provedení prenatální diagnostiky je však včasné rozpoznání klinických příznaků a potvrzení diagnózy na úrovni enzymu a DNA.

doc. MUDr. Martin Magner, Ph.D.,
Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN v Praze

reklamní sdělení
C-ANPROM/CZ//0016