Přežije diabetologie reorganizaci primární péče z pera MZ?

V současné době probíhá reforma primární péče, v rámci které by měli méně komplikovaní pacienti s diabetem 2. typu zůstávat v péči praktických lékařů. Součástí přicházejících změn je také to, že by diabetici s komplikacemi nebo s neuspokojivou kompenzací diabetu, tedy při nálezu glykovaného hemoglobinu nad 53 mmol/mol, měli přecházet bez zbytečných odkladů k diabetologům, u nichž by pacienti získali přístup k moderní farmakoterapii, potřebným technologiím pro monitoraci a léčbu diabetu a intenzivní edukaci. Tento proces byl již nastartován a Česká diabetologická společnost ČLS JEP (ČDS) se k němu aktivně připojila s cílem mít možnost ovlivnit chystané změny s ohledem na zájmy diabetologů a jejich pacientů. Jak hodnotí aktuální vývoj v jednáních se zástupci praktických lékařů, vedením resortu i zdravotních pojišťoven doc. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., vědecký sekretář ČDS? Za jakých podmínek by diabetologové souhlasili s přechodem nekomplikovaných diabetiků do péče praktiků?

Z důvodu rostoucího počtu nemocných s diabetem (údaje ÚZIS hovoří o více než milionu diabetiků) může být s ohledem na množství diabetologických ambulancí místní a časová dostupnost specializované diabetologické péče v určitých regionech neuspokojivá. Změny v organizaci péče, v rámci kterých by méně komplikovaní diabetici byli dispenzarizováni u praktických lékařů, mají tedy racionální podklad. Co říkáte obecně snahám ministerstva zdravotnictví o posílení kompetencí praktických lékařů v oblasti diabetologie?

Česká diabetologická společnost ČLS JEP se změnám v organizaci diabetologické péče v principu nebrání za předpokladu, že budou současně nastaveny pro práci diabetologů spravedlivé podmínky. Ty by měly umožnit léčit pacienty v diabetologických ordinacích lege artis a zajistit úhradu specializované péče v takové výši, aby byla diabetologie jako obor do budoucna udržitelná a nehrozil tak její zánik. Musí být tedy také dostatečně lukrativní pro mladé kolegy lékaře, již budou vstupovat do specializačního vzdělávání.

Co konkrétně podle Vás brání lege artis léčbě diabetiků?

Ve srovnání s vyspělými západními zeměmi máme problém v přístupu k moderní léčbě v časných stadiích diabetu. Většina úhradových omezení moderních antidiabetik je totiž založena na překročení hranice glykovaného hemoglobinu 60 mmol/mol, což neodpovídá žádným mezinárodním guidelines. Ty naopak doporučují intenzifikovat léčbu již při výskytu glykovaného hemoglobinu vyšším než 53 mmol/mol. Jestliže tedy z důvodu úhradových omezení nemůžeme podat účinnější léčbu pacientovi, který sice nedosahuje cílové kompenzace, ale současně má hodnoty glykovaného hemoglobinu nižší než 60 mmol/mol, neléčíme jej lege artis.

Druhým problémem je, že pojišťovny nenasmlouvávají s řadou diabetologů zdravotní výkony, které k lege artis péči o pacienty potřebujeme (například hodnocení glykemických profilů z glukometru nebo preventivní vyšetření rizika diabetické nohy).

Vraťme se k otázce úhrad. V čem je současné nastavení problematické?

Problém je v tom, že z pohledu plátců je péče o nekomplikovaného diabetika 2. typu hrazena v podobné výši jako například léčba dekompenzovaného diabetika 1. typu s intenzifikovaným inzulinovým režimem. To nedává ekonomický smysl. Je naprosto jasné, že péče o takového komplikovaného pacienta je složitější, časově náročnější a léčba je přirozeně nákladnější než u nízkorizikového diabetika léčeného metforminem.

Jenže zatímco podmínky pro praktické lékaře, včetně úhradových, se programově zlepšují, podmínky pro práci diabetologů zůstávají víceméně stejné, bohužel nedobré. Bez nutných úhradových a koncepčních změn se však situace do budoucna kvůli úbytku nekomplikovaných a kumulaci komplikovaných pacientů stane pro diabetology nepochybně neudržitelnou.

V budoucnu navíc očekáváme významný pokles počtu diabetologů, protože starší generace bude odcházet do důchodu. Nová sice pomalu nastupuje, ale bude trvat ještě dlouho, než se nabídka vyrovná s poptávkou (zejména v některých regionech), a nevíme, zda vůbec bude počet diabetologů v čase vrcholící epidemie diabetu dostatečný. Bez nutných úhradových změn uvažovaný vývoj v rámci transformace diabetologické péče atraktivitu našeho oboru velmi poškozuje. Předpokládám, že si plátci i regulátoři včas uvědomí, že takovou situaci vyvolat nechtějí.

Co lze tedy pro zlepšení perspektivy české diabetologie dělat?

Česká diabetologická společnost vyjádřila ochotu neblokovat proces reorganizace diabetologické péče ve smyslu dispenzarizace nízkorizikových diabetiků v ordinacích praktických lékařů a jejich předávání do péče diabetologa až při výskytu komplikací či nedosahování cílových hodnot glykovaného hemoglobinu základními antidiabetiky. Celého procesu se chceme aktivně a konstruktivně zúčastnit za předpokladu, že bude spravedlivý, tedy že plánované změny půjdou ruku v ruce se zlepšením úhradových podmínek diabetologů. Ty by se minimálně měly vyrovnat podmínkám, které mají dnes praktičtí lékaři v péči o pacienty s diabetem. To je první krok pro to, abychom v budoucnu vůbec mohli o nějaké diabetologii hovořit.

Jakým způsobem by se příjmy diabetologů měly narovnávat?

V první řadě je třeba dosáhnout toho, aby diabetologické ordinace měly možnost plošně nasmlouvat se zdravotními pojišťovnami všechny kódy pro obor diabetologie, což se dnes v mnoha případech neděje. Plátci v případě zamítnutí žádosti o nasmlouvání určitého kódu často argumentují tím, že daná péče je nasmlouvána v nejbližším diabetologickém centru. Přitom se však nejedná o žádnou speciální centrovou péči, ale například sledování rizika syndromu diabetologické nohy či kontrolu elektronických záznamů glykemických profilů pacienta, kterou by měli mít možnost provádět všichni diabetologové. Bez paušálního nasmlouvání celého portfolia kódů všem diabetologickým ambulancím nelze mluvit o tom, že mají diabetici zajištěnu dostatečně kvalitní péči.

Ve stejné době, kdy začnou praktici pečovat o nízkorizikové diabetiky, se však musí přehodnotit také systém regulací zdravotních pojišťoven, aby diabetologové nebyli za racionální a lege artis prováděné výkony a preskripci nesmyslně penalizováni. Již nyní to pociťujeme na nesmyslných regulacích od plátců zdravotní péče každého nákladnějšího pacienta ve své ambulanci a tato situace by se s kumulací komplikovaných pacientů násobně zhoršila.

Dalším krokem ke zlepšení situace je možnost vytváření nových kódů pro diabetology. Praktickým lékařům je nyní VZP nabízen k nasmlouvání kód „vyšetření syndromu diabetické nohy“, který nemá nasmlouván ani většina diabetologů, a byl jim schválen kód „péče o pacienta s prediabetem“, jenž je hrazen prakticky stejně jako péče o diabetika. Proto jsme očekávali, že i diabetologové budou mít schváleny nové kódy reflektující vývoj v oboru a změny v odborných doporučeních. To se však neděje, například nový kód pro léčbu pacienta intenzifikovaným inzulinovým režimem nám byl plátci vetován, přestože s ním již předběžně souhlasili.

A jak se na návrhy diabetologů dívají plátci a ministerstvo zdravotnictví?

Musím s lítostí konstatovat, že zatímco diabetologové aktivně spolupracují při reorganizaci diabetologické péče a na zvýšení její dostupnosti pro pacienty, tak zejména plátci blokují vyváženost systémových změn a činí kroky, které jednostranně podporují pouze primární péči a směřují k zániku diabetologie jako specializovaného oboru.

Doufám, že si regulátoři i plátci péče uvědomí, že diabetologie do českého zdravotnictví přináší v podobě samostatného oboru s dlouhodobou tradicí profit ve formě klesajícího počtu komplikací a prodlužujícího se věku dožití pacientů. V populaci diabetiků klesá počet amputací, snižuje se počet revaskularizací, a přestože je pacientů více, dožívají se vyššího věku a mají tak z časového hlediska větší šanci na rozvoj komplikací, počet těch nejzávažnějších diabetických komplikací relativně nestoupá.

Se zánikem diabetologie by zaniklo i toto dlouhodobě budované know-how, což by zákonitě vedlo i k poškození péče o pacienty s diabetem. To ČDS pochopitelně nechce dopustit.

Podle vyjádření vedení resortu i plátců zdravotní péče se však zdá, že politickým zadáním současnosti je posílení hlavně primární péče. Máte vůbec nějaké možnosti, jak postupovat, pokud návrhy diabetologů zůstanou nevyslyšeny?

Je třeba zdůraznit, že díky bouřlivému rozvoji farmakologické a přístrojové léčby diabetu i nových monitoračních technik se péče o komplikované diabetiky stává stále složitější, a proto hrozící výpadek specializované diabetologické péče nebude možné nahradit lékaři jiných odborností. Jestliže naše námitky nebudou vyslyšeny, nezbude nám nic jiného než plošně a intenzivně prostřednictvím médií informovat pacienty s diabetem a jejich blízké, jakým způsobem se k horšímu změní péče o diabetiky a kdo za to může. Scénář negativního vývoji oboru diabetologie přitom může nastat relativně rychle, v horizontu několika let. 

Nedokážu si představit vládu, která by byla ochotná riskovat zdraví desetiny populace České republiky se socioekonomickými dopady na celý stát. Proto zatím pevně věřím, že se situaci podaří vyřešit.

Když mluvíme o kvalitě diabetické péče v České republice, jak hodnotíte přístup k moderním antidiabetikům a přístrojové a monitorační technice?

Máme přístup k širokému spektru antidiabetických léků a prakticky ke všem technologiím, které pro léčbu diabetu potřebujeme. V průběhu posledních dvou let se zásluhou rozumnému přístupu plátců podařilo zajistit moderní technologie pro kontinuální monitoraci diabetu pacientům s diabetem 1. typu a od konce tohoto roku budou v souvislosti s novou legislativou pro tyto pacienty ještě dostupnější. U diabetiků 1. typu máme tedy základní potřeby péče pokryty na výborné úrovni. Aktuálně však máme výrazný dluh u nemocných s diabetem 2. typu. Jak jsem již zmínil, ve srovnání se Západem nemají naši pacienti hrazena moderní antidiabetika v časných stadiích diabetu, protože jejich úhrada je podmíněna nálezem glykovaného hemoglobinu vyšším než 60 mmol/mol. Tato hodnota je však z hlediska rizika vzniku komplikací diabetu prokazatelně nebezpečná a již dávno neodpovídá mezinárodním odborným doporučením. De facto tak naši pacienti mají přístup k léčbě omezený a my je nemůžeme léčit lege artis.

Dalším problémem, se kterým dlouhodobě bojujeme, je úhradové zvýhodnění GLP-1 agonistů u pacientů s vyššími stupni obezity (u BMI nad 35 kg/m2), ačkoliv pro to není žádný odborný důvod – výsledky léčby jsou pozitivní bez ohledu na výši BMI. Z pohledu pacientů, který sdílím, se jedná o diskriminační opatření, jež v moderní společnosti nemá místo.

Jak lze tedy shrnout současnou situaci?

Diabetologie jako samostatný obor má u nás dlouhodobou tradici. Systém péče, kdy se o pacienty s diabetem starali převážně diabetologové, přináší diabetikům prokazatelný profit. Narůstající počet diabetiků vyžaduje systémové změny a Česká diabetologická společnost ČLS JEP deklaruje jejich podporu při současném přihlédnutí k oprávněným požadavkům diabetologů. Změny by se měly týkat i preskripčních a úhradových limitací moderních antidiabetik, jejichž používání pro pacienty prokazatelně znamená prodloužení života a pro zdravotní systém pak nižší výskyt nákladných komplikací.

Bez akceptace našich námitek mohou systémové změny navrhované ministerstvem zdravotnictví a plátci ohrozit existenci diabetologie jako specializovaného oboru s dlouhou tradicí a výbornými výsledky, což může mít negativní dopady na milion diabetiků a další nejméně jeden další milion jejich příbuzných. Pokud by proces reorganizace diabetologické péče nebyl vyvážený a diabetologii poškozoval, pacienti se to musejí včas dozvědět.

Tomáš Novotný