Praktické zkušenosti se sekukinumabem v léčbě psoriázy

Plně humánní monoklonální protilátka, která selektivně váže prozánětlivý cytokin, interleukin IL-17A. Tak by se dal charakterizovat sekukinumab – biologický léčivý přípravek, který je používán k léčbě ložiskové psoriázy, psoriatické artritidy a ankylozující spondylitidy. O svých zkušenostech s použitím tohoto léčiva hovořil na nedávné XI. konferenci Dermatologie pro praxi v Olomouci MUDr. Martin Tichý, Ph.D., přednosta tamní Kliniky chorob kožních a pohlavních LF UP a FN.

Sekukinumab (SEC) je jedním z inovativních biologických léků, které jsou v klinické praxi využívány k léčení psoriázy. „Dnes se směr výzkumu zaměřuje hlavně na osu IL-17 a IL-23, které jsou považovány za klíčové v patogenezi této nemoci. Z tohoto důvodu je vyvíjena řada monoklonálních protilátek nebo inhibitorů receptorů zmíněných interleukinů,“ vysvětluje M. Tichý. SEC, který funguje právě jako inhibitor IL-17, je z této skupiny léčiv používán nejdéle – v praxi se využívá asi tři a půl roku.

V patogenezi psoriázy je zřejmě klíčová populace Th17-lymfocytů, která stojí za produkcí prozánětlivých cytokinů IL-17 a IL-23. Druhý jmenovaný potencuje diferenciaci Th17-lymfocytů; ty posléze produkují prozánětlivé látky, z nichž nejvýznamnější jsou TNF-alfa a právě IL-17A, který přímo působí na proliferaci a diferenciaci keratinocytů. „My můžeme tento zánětlivý proces přerušit v některé z těchto fází. IL-17 a TNF-alfa označujeme jako tzv. efektorové cytokiny, zatímco IL-23 je považován za ústřední regulační cytokin,“ říká M. Tichý. Léčiv, působících na všech zmíněných úrovních, je dnes k dispozici více.

Pro koho je sekukinumab vhodný a jak se podává?

SEC působí tak, že vysoce selektivně váže a neutralizuje prozánětlivý IL-17A. Je to plně humánní IgG1K monoklonální protilátka, jejíž použití bylo v lednu 2015 schváleno u pacientů s výsevem středně těžké až těžké ložiskové psoriázy, kteří jsou současně kandidáty pro systémovou léčbu či fototerapii. SEC je rovněž indikován k léčbě psoriatické artritidy a ankylozující spondylartritidy.

Schváleno je podávat 300 mg sekukinumabu subkutánně ve dvou dílčích dávkách. „Léčivo se dodává v předplněných perech, jejichž aplikaci zvládá pacient po patřičné edukaci bez problémů i sám,“ komentuje M. Tichý. Iniciační dávkovací interval je poměrně nabitý – začíná se pěti dávkami, které se podávají po týdnu, poté se pokračuje udržovací léčebnou fází, kdy si nemocný vždy jednou za měsíc aplikuje léčivo v dané dávce. „Léčebný efekt vyhodnocujeme v 16. týdnu; po této době již bývá navozena celková remise onemocnění,“ říká.

Dnes jsou u nás registrovány (a hrazeny) tři protilátky cílící na IL-17. Je to již zmíněný SEC, dále ixekizumab, v jehož případě jde o tzv. humanizovanou protilátku, a brodalumab, který neblokuje samotný interleukin, ale jeho receptor; tzn. že je schopný vyvazovat více subpopulací cytokinů – nejen samotný IL-17A, ale i IL-17F, IL-17E a IL-17C. „O těchto dalších lécích mluvíme, neboť se u nemocných někdy stává, že se léčebný efekt dosažený jedním přípravkem postupně vytratí. Překvapivě však dosahujeme velmi dobrých výsledků – tedy celkové remise –, použijeme-li jiný lék z téže skupiny,“ vysvětluje M. Tichý a poznamenává, že pro klinický efekt je zjevně podstatná molekulární stavba léčivého přípravku, nejen to, na který interleukin cílí. „I když by se zdálo, že všechna tato léčiva prostě a jednoduše inhibují tentýž prozánětlivý cytokin, a jsou tedy vlastně stejná, rozdíly v molekulární stavbě se ukazují jako klíčové.“

Vlastní zkušenosti

„V našem centru se doposud léčilo 32 pacientů, z toho 22 mužů a 10 žen. U 15 nemocných byla diagnostikována psoriatická artritida,“ nastiňuje M. Tichý. Počet pacientů s psoriatickou artritidou přibližně odpovídá údajům v odborné literatuře, které uvádějí, že cca 40 % nemocných s psoriázou trpí různě závažnou formou postižení kloubů.

Nemocné lze rozdělit do několika linií. „První terapeutická linie znamená, že pacient byl tzv. biologicky naivní, tedy byl léčen pouze konvenčními léčivy a dosud neprodělal terapii žádným jiným biologikem,“ vysvětluje M. Tichý. Do této kategorie bylo zařazeno 18 nemocných. „Z nich polovině byl SEC podán opakovaně, jelikož byli předtím v klinickém hodnocení,“ vysvětluje M. Tichý. Když byla studie se SEC ukončena, u většiny pacientů došlo po čase k relapsu. „My bohužel víme, že žádný z těchto přípravků psoriázu nevyléčí, a tak je nutné u 99 % nemocných příslušné léčivo po čase opětovně podat,“ konstatuje M. Tichý. Je však třeba zdůraznit, že opětovné podání vede ke stejně dobrým výsledkům jako prvotní. „Jedenkrát se v této skupině také stalo, že léčba přestala fungovat, došlo k tomu asi v průběhu dvou let,“ vzpomíná M. Tichý; došlo zřejmě k vyvinutí sekundární rezistence. U jedné pacientky musela být léčba přerušena z důvodu jiných zdravotních komplikací, které s použitím SEC nesouvisely.

Do druhé terapeutické linie byli zařazeni ti pacienti, u nichž došlo k selhání jednoho z předchozích biologik. „Jednalo se o čtyři nemocné, u všech byl zaznamenán výborný efekt, došlo k úplné remisi a v léčbě se nadále pokračuje,“ dodává k této skupině M. Tichý.

Metabolický syndrom komplikuje léčbu

Třetí terapeutická linie obsahuje ty „nejkomplikovanější případy“, tedy nemocné, u nichž selhalo už vícero biologických léků. „Obvykle jsou to pacienti, kteří mají psoriázu II. typu, tedy lupénku vyvinutou v pozdějším věku, a současně mají různé komorbidity, nejčastěji v podobě metabolického syndromu,“ říká M. Tichý. Zkrátka a jednoduše – u nemocných, kteří mají nadváhu nebo špatně kompenzovaný diabetes 2. typu (DM2), je častěji zaznamenáván rozvoj sekundární rezistence. „Takových pacientů jsme měli deset; z nich pět pokračuje v léčbě a bylo u nich dosaženo remise. U čtyř dalších byla léčba ukončena z důvodu neúčinnosti, u jednoho došlo k ukončení léčby pro malignitu, která ovšem nikterak nesouvisela s použitím SEC,“ shrnuje M. Tichý.

Účinnost terapie je výrazně ovlivněna přítomností komorbidit typu metabolického syndromu a také ochotou nemocného spolupracovat. „Měli jsme tu typického pacienta s psoriázou II. typu a metabolickým syndromem. Odpověď na léčbu u něj byla skvělá, ale po dvou letech přestal být SEC účinný – bylo to proto, že pacient přestal dodržovat léčebná opatření, nebral perorální antidiabetika a přišel k nám s glykemií okolo dvaceti a opětovným rozvojem psoriázy,“ říká M. Tichý. Příběh tohoto nemocného má dnes „šťastný konec“ – podařilo se jej stabilizovat, v současné době je v léčení pomocí brodalumabu.

Ze 32 pacientů bylo u 25 dosaženo remise a léčba u nich pokračuje. „Když budeme výsledky hodnotit podle skóre PASI v týdnu 16, pak můžeme vidět, že PASI 90, které odpovídá v podstatě úplné remisi, dosáhlo 18 pacientů a PASI 75, což je také uspokojivý výsledek, celkem osm nemocných,“ říká M. Tichý. Tři pacienti vůbec nezareagovali na léčbu, byla u nich zaznamenána primární rezistence; další tři nebyli zahrnuti do hodnocení z důvodu pozdějšího podání SEC. Léčba sedmi nemocných byla ukončena z výše popsaných důvodů. „Pro klinickou praxi je dobrou známkou to, že pět pacientů, na něž SEC nepůsobil, je aktuálně v celkové remisi po použití jiného léčiva – máme jim tedy stále co nabídnout,“ dodává M. Tichý k výsledkům. Dva z těchto jedinců nyní užívají léčbu ixekizumabem, jeden brodalumabem a poslední je léčen guselkumabem, což je preparát působící jako inhibitor IL-23.

Účinnost sekukinumabu zkoumala i studie SCALP

„Studie SCALP byla zaměřena přímo na psoriázu obličeje a kštice,“ říká M. Tichý. Šlo o randomizovanou, dvojitě zaslepenou, placebem kontrolovanou studii fáze IIIb, která si kladla za cíl ověřit účinnost SEC na psoriázu kštice v porovnání s placebem. Od jiných studií se SCALP lišila svou specifičností – pro zařazení nemocného do studie nebyly nutné konkrétní změny na ostatních plochách kůže. „Někteří pacienti totiž trpí zcela izolovanou psoriázou kštice,“ vysvětluje M. Tichý.

Reakce na SEC byla skutečně velmi rychlá. Dosažení skóre PSSI 90 (obdoba PASI) bylo pozorováno již od třetího týdne léčby; současně po 16 týdnech léčení dosáhla více než polovina pacientů čisté nebo téměř čisté pokožky hlavy. „Tato studie prokázala vynikající efekt SEC na psoriázu lokalizovanou v oblasti kštice a tváře,“ shrnuje M. Tichý.

SEC patří k moderní generaci biologických přípravků, které zasahují do osy IL-23/17 a představuje další pokrok v terapii psoriázy. „Prokazuje vysokou spolehlivost navození remise – tedy PASI 90/100, přičemž lepší efekt pozorujeme u biologicky naivních pacientů,“ připomíná M. Tichý. SEC je dobře účinný i v případě obtížně léčitelných forem psoriázy a též psoriatické artritidy.

Ve vyšších liniích léčby je pravděpodobnost dosažení terapeutického cíle nižší u všech léčiv, nejen u SEC, a přítomnost metabolického syndromu nebo nedostatečně kompenzovaného DM2 léčebnou odpověď jednoznačně zhoršuje.

Bezpečnostní profil SEC je velmi příznivý, což prokázaly studie a potvrdila běžná klinická praxe. „Zvyšující se nabídka terapeutických možností pro těžké formy psoriázy v současné době přináší řešení téměř pro všechny nemocné,“ uzavírá optimisticky M. Tichý.

(red)