Praktické poznámky ke kožním mykózám

Kožní mykotická a kvasinková onemocnění představují v současné době značně frekventovaný problém. Při jeho řešení je nezbytná nejen perfektní znalost oboru jako takového, v mnoha případech je klíčem ke stanovení správné diagnózy také značná dávka důvtipu a schopnosti naslouchat. S onemocněními, způsobenými kvasinkami a houbami, se lze často setkat zejména u dětí různých věkových kategorií. Ty se, kromě řady sportovních aktivit, věnují chovu nejrůznějších domácích mazlíčků, od nichž se mohou nakazit pestrou plejádou nepříjemných a mnohdy nebezpečných mykotických infekcí.

Klinický obraz při mykotickém postižení kůže a kožních adnex může být v některých případech zcela typický a s určením původce nemá dermatolog větší potíže. Na druhou stranu je ovšem nezbytné mít na paměti, že řada onemocnění, ať již houbové či kvasinkové etiologie, vykazuje podobné symptomy, a je žádoucí důsledné provedení diferenciální diagnostiky. Z ní mnohdy vyjde úplně jiný výsledek, než jaký byl původní předpoklad vyšetřujícího lékaře. Je proto zásadní se při stanovení diagnózy neunáhlit, pečlivě sestavit pacientovu anamnézu a po důkladném vyšetření stanovit nejlepší léčebný postup.

Důsledná diagnostika jako základ úspěšné léčby

Obecně lze mykotické postižení kůže charakterizovat dle jeho invazivity do hlubších vrstev kůže, tendence k šíření do okolní tkáně a způsobu, jakým došlo k jeho přenosu na člověka. Lze rozlišit mykózy povrchové, postihující pouze stratum corneum, jako například Pityriasis versicolor, dále dermatomykózy, zasahující až do epidermis, a hluboké formy onemocnění, při nichž došlo k postižení kůže a podkoží. Do této kategorie lze zařadit například mycetomy, chromomykózy či sporotrichózy. Tento typ se naštěstí v ČR vyskytuje minimálně, nicméně je na něj potřeba myslet v rámci cestovatelské anamnézy.

Při určování diagnózy se, kromě klinického obrazu a epidemiologické anamnézy, lze spolehnout také na vyšetření Woodovou lampou při 365 nm, což je neinvazivní vyšetření v temné místnosti, při němž je možné pozorovat barevnou fluorescenci některých druhů dermatofyt. „Zlatým standardem“ pro diagnostiku mykotických onemocnění je mikroskopie, s vyšší výtěžností než kultivace, která může navíc u dlouho rostoucích druhů přinést spolehlivý výsledek až po třech a více týdnech. Pokud je přesto nezbytné ke kultivaci přistoupit, pak je nejčastější použití Sabouraudova glukózového agaru. Krevní agar, tolik oblíbený při bakteriologické kultivaci, se v diagnostice mykromycet využívá jen velmi zřídka. Odběr vzorku na vyšetření lze učinit v kterékoli dermatologické ambulanci a není třeba odesílat pacienta na specializovanou kliniku.

Při zjišťování původců mykotických a bakteriálních onemocnění se může dermatolog spolehnout také na metody moderní diagnostiky, jako je například hmotnostní spektrometrie MALDI-TOF, která dokáže spolehlivě určit původce daného onemocnění v poměrně krátkém časovém intervalu.

Trápení adolescentů

Mezi nečastější původce houbových a plísňových onemocnění u dětí a dospívajících patří bezpochyby dermatomykózy. Ty je možné, dle jejich lokalizace, dělit na tinea capitis, tinea pedis, onychomykózu a řadu dalších. Z důvodu pocení během sportovních aktivit, nošení neprodyšné obuvi a častokráte také zanedbané hygieny, se komplikace, spojené s výskytem mykóz, nejčastěji projevují na dolních končetinách. Tinea pedis se výrazně častěji vyskytuje u adolescentů a dospělých než u malých dětí, a při jejím výskytu je nutno myslet na možnou imunodeficienci nebo imunosupresi. Toto onemocnění se může objevit jako interdigitální či vezikulární forma, přičemž u jedinců, kteří často sportují, se mohou vyskytnout impetiginizace. Léčba tinea pedis zahrnuje použití lokálních antimykotik jako klotrimazol, terbinafin nebo ciklopiroxolamin. Mimořádnou důležitost má v tomto případě diferenciální diagnóza, protože toto onemocnění lze snadno zaměnit za juvenilní plantární dermatózu, keratoma sulcatum, během které dochází ke keratóze nejsvrchnější vrstvy kůže, anebo za prvotní výsev psoriázy. Někdy je z důvodu přesného stanovení pacientových obtíží indikována probatorní excize.

Ať už samostatně, nebo ve spojitosti s tinea pedis se lze u adolescentů setkat také s onychomykózami, častěji přítomnými na dolních končetinách. Toto onemocnění, nejčastěji přenášené antropofilními dermatofyty, lze v řadě případů nalézt také u pacientových rodinných příslušníků. Podle lokalizace lze onychomykózy dělit na subungvální a superficiální formy, přičemž v některých případech je možná záměna s psoriázou. Při terapii je vhodné začít lokálním podáváním ciklopiroxolaminu a amorolfinu; pokud se nesetkáme s patřičnou odezvou, je žádoucí její doplnění o terbinafin, itrakonazol či flukonazol.

Jak na léčbu našich nejmenších?

Tinea capitis je častou infekcí, postihuje zejména předpubertální děti, zatímco u dospělých je její výskyt spíše minoritní. Původci tohoto onemocnění se liší v závislosti na lokalitě výskytu. V ČR jej nejčastěji způsobuje Microsporum canis, konkrétně formu ectothrix, manifestující se nepravidelným obrůstáním dermatofytu okolo vlasu. V USA je obvyklým původcem Trichophyton tonsurans, způsobující formu endothrix, u které se dermatofyta nacházejí přímo uvnitř vlasu. Toto onemocnění může mít v závislosti na původci a okolnostech vzniku různé projevy. Častá je forma alopetická, kdy lze, kromě alopetického ložiska, pozorovat také šupinky kůže, ulámané vlasy a černé tečky. Dále je možné se setkat se zánětlivou formou a seboroickou dermatitidou. Optimální terapie, vedená dermatologem, vyžaduje použití systémových antimykotik, lokální léčba se zde ukázala málo účinnou. Dětem do 18 let není žádoucí podávat terbinafin, jako mnohem vhodnější se jeví podání flukonazolu v dávce 6 mg denně na kilogram hmotnosti.

Pozor na lékové interakce a kontraindikace!

Při použití antimykotik je zcela nezbytné kontrolovat lékové interakce a kontraindikace, jejichž opomenutí může mít pro pacienta fatální následky. Kupříkladu itrakonazol a flukonazol zvyšují hladinu cyklosporinů, mohou zvyšovat hladinu warfarinu a interagují s některými antivirotiky, užívanými při léčbě hepatitidy C. Podávání intrakonazolu je navíc značně kontraindikováno při současné léčbě statiny, například midazolamem. Důsledná farmakologická anamnéza zde může být otázkou života a smrti.

Onemocnění tinea capitis se na první pohled může jevit jako absces. Dojde-li však k průkazu mykotické etiologie, pak není nutné provádět drenáž. Choroba může být také zaměněna za alopecia areata, bakteriální folikulitidu či psoriázu. Diferenciální diagnostika je zde poměrně složitá a vyžaduje zvýšenou pozornost ošetřujícího lékaře.

Po kontaktu s kočkami, psy a malými hlodavci se může vyskytnout také tinea corporis, zapříčiněná zoofilními kmeny, nejčastěji druhem Microsporum canis. Inkubační doba se pohybuje mezi 3–4 týdny, přičemž po potvrzení etiologie je nezbytné veterinární vyšetření nakaženého zvířete a jeho léčba. Problémem se ukázaly být dlouhosrsté druhy zvířat, u kterých existuje riziko nosičství. K mezilidskému přenosu zpravidla nedochází. Pro toto onemocnění je charakteristický světlý lem kolem ložiska, někdy jsou zároveň přítomny vezikuly či pustuly. Ložiska jsou areolární, často nabývající nepravidelného, mapovitého tvaru.

Vhodnou léčbou je podávání lokálních antimykotik 2× denně, přičemž okolí lemu je vhodné ošetřovat ještě 2–3 týdny po zhojení. Klinický obraz tohoto onemocnění bývá často nejasný a je zde určitá pravděpodobnost záměny s granuloma annulare, numulární dermatitidou nebo pityriasis rosea Gibert.

Pityriasis versicolor

Pityriasis versicolor je keratomykóza způsobená druhem Malassezia furfur. Nejčastěji se vyskytuje u adolescentů a dospělých osob, u dětí jen sporadicky. Velmi často osidluje kůži v oblastech vlhké zapářky a tvoří zde malá hypopigmentovaná či hyperpigmentovaná ložiska. Z tohoto důvodu je v některých případech možné zaměnit ji s vitiligem nebo pityriasis alba. Léčba probíhá pomocí lokálních antimykotik, v případě potřeby doplněných o flukonazol a itrakonazol v rámci systémové terapie.

Nepříjemnosti s kvasinkami

Candida albicans je nejčastějším původcem kvasinkových onemocnění v ČR. Značně frekventně se vyskytuje u dětí se zvýšenou salivací, nejčastěji z důvodu nošení rovnátek. U nich pak způsobuje angulární cheilitidu a záněty ústní sliznice. Častá je rovněž plenková dermatitida, kdy v důsledku vlhké zapářky vzniká opruzení kojenců a batolat v oblasti genitálu. Ač se nejedná o vážné postižení, při jeho projevech je nutné pomýšlet na vážnější diagnózy (například seboroickou dermatitidu, psoriázu nebo histiocytózu z Langerhansových buněk). Dalšími kandidovými infekcemi, s kterými se lze v dermatologické ambulanci často setkat, jsou soor, manifestující se moučně bílým povlakem v dutině ústní, neonatální a kongenitální kandidóza či chronická mukokutánní kandidóza, často přítomná u pacientů s poruchou interleukinu 17.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na Regionálním setkání dermatovenerologů v Hradci Králové přednesla:
MUDr. Veronika Wertzová, Ph.D.
Klinika nemocí kožních a pohlavních, LF UK a FN Hradec Králové