PRAGUE-17: český příspěvek v Paříži

Výsledky klinického hodnocení PRAGUE-17 na letošním kongresu Evropské kardiologické společnosti (ESC) prezentoval doc. MUDr. Martin Mates, CSc., FESC, z Nemocnice Na Homolce v Praze. Jak dopadla studie non-inferiority u pacientů s fibrilací síní podstupujících uzávěr ouška levé síně či terapii přímými perorálními antikoagulancii (DOACs)? Zanechali naši odborníci výraznou stopu na této zásadní evropské odborné akci a ve světové kardiologii?

Klinická studie PRAGUE-17 se zaměřila na srovnání perkutánně vedeného uzávěru ouška levé srdeční síně (LAAC) a antikoagulace léky ze skupiny DOACs u pacientů s fibrilací síní, která je nejčastěji se objevující dlouhodobou poruchou srdečního rytmu s narůstající incidencí i prevalencí. Primárním benefitem LAAC oproti antikoagulační léčbě antagonisty vitaminu K (VKA) je redukce intrakraniálního krvácení, k níž dle realizovaných randomizovaných výzkumů dochází také u DOACs. Srovnání účinnosti a bezpečnosti LAAC a léčby DOACs však doposud provedeno nebylo.

Studie PRAGUE-17 měla podobu prospektivního, multicentrického, nezaslepeného, randomizovaného klinického hodnocení k průkazu non-inferiority, srovnávající LAAC a podávání DOACs u vysoce rizikových nemocných s fibrilací síní. Probíhala od října 2015 do ledna 2019 v 10 centrech na území České republiky s randomizací 1:1. Do ramene s duální protidestičkovou léčbou (DAPT) po provedení LAAC v trvání 3 měsíců (kyselina acetylsalicylová 100 mg/den + klopidogrel 75 mg/den) a poté dlouhodobým podáváním ASA při nekomplikovaném průběhu. U osob s vysokým rizikem krvácení mohla být antiagregační terapie individualizována zkrácením podávání DAPT na 6 týdnů nebo náhradou DAPT za DOACs u pacientů s velmi vysokým rizikem. V rameni DOACs bylo upřednostněno podávání apixabanu (n = 192, z toho 159 osob s dávkou 2× 5 mg). Bylo zařazeno 415 subjektů, nicméně po randomizaci bylo 13 pacientů vyřazeno; zbylých 201 osob v každé větvi bylo sledováno téměř 21 měsíců, což představuje přibližně 700 pacient-roků. Charakteristiky účastníků v obou studovaných skupinách byly srovnatelné (střední věk: 74 let, hodnota skóre CHA2DS2VASc 4,7 a 50 % pacientů vykazovalo krvácení v anamnéze). Proceduru LAAC nakonec podstoupilo 187 osob (s úspěšností 96,8 %) a DAPT byla podávána 82 % z nich.

Výsledky studie PRAGUE-17 prokázaly non-inferioritu (p = 0,004) LAAC vs. DOACs – dosažení primárního kompozitního cíle se v intention-to-treat (ITT) populaci obou sledovaných skupin téměř nelišilo a také výskyt iktů/tranzitorní ischemické ataky a úmrtí z kardiovaskulárních příčin byl v ITT populaci podobný. Pouze jeden případ cévní mozkové příhody měl hemoragický původ.

Překvapivě byl v obou studijních skupinách zaznamenán i obdobný výskyt velkých a menších krvácení (rozdíly nebyly statisticky významné). Výsledky dosažení primárního cíle byly pro obě ramena studie konzistentně srovnatelné též v populacích per-protocol i on-treatment.

Na základě provedení studie PRAGUE-17 je tedy možné konstatovat, že u vysoce rizikových pacientů s fibrilací síní byla u LAAC prokázána non-inferiorita vůči podávání DOACs (apixabanu), co se týká předcházení velkým kardiologických a neurologickým příhodám. U obou těchto typů léčby je možné očekávat stejné výsledky (dlouhodobé rozdíly mezi sledovanými podskupinami by bylo pravděpodobně možné zachytit při ještě delším sledování).

(red)