Pozor! Nastupuje nová epidemie jedné staré nemoci

Nealkoholická steatóza a steatohepatitida jater (NAFLD/NASH) nejsou pro vědce, lékaře ani nemocné ničím novým, sužují lidstvo možná i déle než steatózy alkoholické. Jejich léčba je každopádně komplexní a je třeba multidisciplinárního zapojení odborníků, nejlépe pediatrů, gastroenterologů i internistů, aby bylo možné stále narůstající počty případů i spřažených komplikací kvalitně zvládat. Byť stále dochází k novým objevům, farmakoterapie ani doporučení pro léčbu nejsou doposud zcela vycizelované a zodpovědnost každého lékaře je tedy při diagnostice, monitorování pacienta i rozhodování o terapii o to vyšší.

Nealkoholickou steatózu jater i steatohepatitidu považovali odborníci za „stará“ onemocnění již před 20 lety (Holoman J, Non-Alcoholic Stetatohepatitis: A New Old Disease, Progress In Hepato-Pharmacology, Vol. 1, 2001). I nejstarší algoritmy pro léčbu jsou psány bezmála švabachem, nicméně nové poznatky stále přibývají (EASL-EASD-EASO Clinical practice guidelies for the management od non-alcoholic fatty liver disease, Journal of Hepatology, 2016). Výzkum ukazuje, že se nejedná o pouhé orgánové postižení, ale že etiopatogeneze těchto poruch je komplexnější a také podíl genetických faktorů je u nich stále zřejmější, i když není radno podceňovat ani vliv soudobého životního stylu a kvality výživy v rozvinutých zemích, byť ne každý pacient s NAFLD/NASH je nutně obézní.

Epidemie století – utíkejte!

Hlášení o propuknutí nové epidemie tohoto onemocnění bohužel nemají charakter poplašné zprávy – prevalence v obecné evropské populaci se udává okolo 20–30 % (u dětí pak 2,8–10 %), v USA 27–34 % (u dětí 13–14 %), u obézních osob se celosvětově vyskytuje ve 40–80 % a ve Spojených státech až u 75–92 % morbidně obézních osob (upraveno dle World Gastroenterology Organisation, 2012). Zcela jistě se přitom jedná o progresivní onemocnění – u 10–15 % nemocných dochází k rozvoji komplikací typu fibrotických změn jaterní tkáně. A rozvoj tohoto onemocnění podporuje i neléčený metabolický syndrom (kumulace viscerálního ektopického tuku se zánětlivými procesy v tukové tkáni, diabetes mellitus 2. typu – DM2, hyperinzulinemie) a při NAFLD/NASH se tak s postupem zánětlivých změn díky působení adipokinů a oxidačního stresu ze steatohepatitidy rozvíjejí fibróza a cirhóza jater i hepatocelulární karcinom (HCC). Ten se nicméně může objevovat i v necirhotickém terénu (upraveno z Byrne CD, Targher G, J Hepatol, 2015).

Nepřátel se nelekejme, na tukové buňky nehleďme!

Prevence a léčba počínajících stadií NAFLD/NASH se tradičně vedou cestou úpravy životního stylu a dietními opatřeními, u úpornějších forem je k dispozici i bariatrická a metabolická chirurgie a nesmí se zapomínat ani na léčbu průvodních onemocnění (DM2, arteriální hypertenze, dyslipoproteinemie apod.). A na farmakoterapii – tradiční i inovativní. Cílem je zpomalit nebo pokud možno zastavit progresi onemocnění a vývoj fibrózy či cirhózy jater, jakož i předcházet závažnějším komplikacím. Mezi tradiční a doporučeními zmiňované prostředky patří u diabetiků indikovaný pioglitazon a kyselina deoxycholová a dále prostředky k tlumení oxidačního stresu a léky chránící játra před důsledky metabolického stresu a před zánětlivými změnami – pentoxyfilin, silymarin, blokátory TNF-alfa, imunomodulátory (amlexanox, cenicriviroc) i do jisté míry diskutabilní vitamin E (směs tokoferolů), ačkoliv paradoxně při jeho dlouhodobém používání hrozí nežádoucí účinky a zvýšené riziko krvácení či vzniku karcinomu prostaty. Příkladem dalších, tradičnějších prostředků pro boj s obezitou a léčbu poruch zažívání jsou orlistat, modulátory mikrobiomu (IMM-124e) či fekální transplantace. Účinnou se ve stadiu klinických zkoušek jeví i inhibice fibrinogeneze (simtuzumab, GR-MD-02).

Dar přítele farmaceuta

K inovativním trendům v léčbě NAFLD/NASH se řadí ovlivňování hromadění tuku v játrech pomocí agonistů PPAR (receptory aktivovaných peroxizomových proliferátorů), k nimž patří elafibranol a saroglitazar. Nebo používání léčiv ovlivňujících osu kyseliny žlučové (kyselina obeticholová), či inhibitorů de novo lipogenézy (aramchol) nebo inkretinových mimetik (liraglutid) a analog růstového faktoru fibroblastů (FGF-21, FGF-19).

Vzhledem ke složitosti patogeneze NAFLD/NASH se každopádně neočekává, že by bylo možné spoléhat pouze na monoterapii. Úspěšná léčba bude muset být vícestupňová, pravděpodobně „šitá pacientovi na míru“ a péče o nemocné multidisciplinární (pediatr-internista-diabetolog-gastroenterolog-hepatolog). Nejkomfortnější samozřejmě bude zasahovat terapeuticky již u osob s náznaky obezity, s počínajícími metabolickými komplikacemi či zvýšenými hladinami jaterních testů. U těch má význam uplatnit režimová opatření v kombinaci s účinnými léčivy. Pacienti jsou totižto mnohdy vystaveni masáži neodborných informací a mnohé z jimi užívaných, volně dostupných prostředků mohou nezřídka mít i hepatotoxické účinky. Léčba by k nim měla vždy přicházet z rukou lékaře.

 

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XXXV. Slovenském a Českém gastroenterologickém kongresu v Bratislavě přednesl:
prof. MUDr. Jozef Holomáň, CSc.
Čestný prezident Slovenské hepatologické společnosti SLS
Lekárska fakulta a poliklinika SZU, Bratislava