Pozor na méně obvyklé příčiny komplikací diabetu

Diabetes je chronické onemocnění, které je zatíženo celou řadou kardiovaskulárních i jiných komplikací. Nemocné velmi často trápí mnoho komorbidit a stále více se ukazuje, že jednotlivá onemocnění spolu významně souvisejí. Některé specifické komplikace však začínají již v období prediabetu. Kdy tedy skutečně začíná toxicita hyperglykemie? A které parametry a patofyziologické mechanismy ovlivňují rozvoj chronických komplikací diabetu?

Mezi akutní komplikace diabetu patří hypoglykemie, ketoacidóza a laktátová acidóza a hyperglykemické hyperosmolární stavy. Z dlouhodobého hlediska jsou potom pacienti ohroženi rozvojem mikrovaskulárních komplikací, neuropatií a makrovaskulárního aterosklerotického poškození. Častěji se u nich objevuje také náhlá smrt, nejrůznější infekce, metabolický syndrom, poruchy kognice nebo onkologická onemocnění.

Diabetes mellitus představuje proaterogenní stav, který se rozvíjí na základě komplexního patofyziologického mechanismu. Kromě přímého působení hyperglykemie a její variability se při rozvoji chronických komplikací diabetu uplatňuje také inzulinová rezistence, systémový zánět, exces lipidů nebo oxidativní stres.

Samotná glykemická variabilita, a to zejména v hodnotách nalačno, také patří mezi novější markery pro sledování diabetiků a její zvýšení koreluje s incidencí hypoglykemií, celkovou mortalitou i kardiovaskulárním (KV) skóre MACE. Nověji se jako parametr kompenzace uplatňuje také čas v terapeutickém rozmezí (TTR, TIR), jehož sledování umožnilo rozšíření monitorování glykemie pomocí kontinuálních senzorů.

Toxicita hyperglykemie a její negativní vliv na rozvoj aterosklerózy začíná stoupat už při koncentraci 4,0 mmol/l a strmě narůstá od koncentrací kolem 6,0 mmol/l při měření nalačno. Účinně léčen, zpravidla metforminem, by proto měl být již prediabetes, a to v rámci prevence dlouhodobých komplikací i rozvoje skutečného diabetu 2. typu.

Časná intervence ještě před plným rozvojem potíží je klíčová

Analogicky k prediabetu je v recentnější literatuře popisován také premetabolický syndrom, tedy soubor BMI v pásmu nadváhy, systolického krevního tlaku v rozmezí 120–136 mm Hg, koncentrace triglyceridů 1,5–1,9 mmol/l a porušené glykemie nalačno. Tento stav se v západních zemích může týkat až 40 % osob nad 40 let. Prediabetes má přitom z uvedených patologií na riziko kardiovaskulárních komplikací nejsilnější vliv (podíl na predikci KV komplikací 67 %), následován je prehypertenzí (62% podíl), hraniční hypertriglyceridemií (46% podíl) a nadváhou (32% podíl).

Čím dříve je stav úspěšně řešen a čím kratší dobu nemocný setrvává v patologickém stavu, tím lepší vykazuje dlouhodobé výsledky. Fenomén tzv. metabolické paměti byl poprvé popsán v sérii britských studií UKPDS a následně byl potvrzen v dalších výzkumech. Z těchto dat je zřejmé, že časně intervenovaní nemocní vykazují ještě po dvou dekádách lepší výsledky z hlediska celkové mortality než ti, u kterých se s adekvátní léčbou začalo později.

Zánět zhoršuje diabetes, diabetes zhoršuje zánět

Samostatným tématem je souvislost diabetu a lokalizovaného či systémového zánětu. Obě patologie se navzájem potencují, pokud jsou u pacienta přítomné současně. Poměrně dobře terapeuticky ovlivnitelná je například periodontitida. Zatímco diabetes zvyšuje riziko těžkých forem periodontitidy, periodontitida naopak negativně ovlivňuje kompenzaci diabetu. Podle práce z roku 2012 zveřejněné v časopise Diabetologia se ukázalo, že riziko makroalbuminurie a selhání ledvin u diabetiků je při současné periodontitidě dvojnásobné, riziko kardiorenální mortality potom trojnásobné. Pokud se periodontitidu povede zaléčit, klesá hodnota glykovaného hemoglobinu (HbA1c) o 0,4 %.

Mezi zánětlivé stavy patří též autoimunitní procesy včetně psoriázy. U pacientů s lupénkou se vyskytuje diabetes téměř 2,5krát častěji než v běžné populaci. K analogickým výsledkům došla také práce publikovaná v prestižním The New England Journal of Medicine, podle které stoupalo riziko KV příhod během prvních týdnů po prodělání septické pneumonie šestinásobně, u nekomplikované pneumonie asi trojnásobně. Přibližně po dobu dvou týdnů bylo ale riziko významněji zvýšeno i po prodělání banální infekce horních cest dýchacích.

Vztah diabetu ke vzniku onkologických onemocnění

Inzulin a další působky jako leptin nebo IGF-1 mají komplexní vliv také na buněčný cyklus. Tímto mechanismem také pravděpodobně stoupá u diabetiků riziko onkologických onemocnění, zejména karcinomů tlustého střeva, prsu, endometria, pankreatu a jater. Některé urologické nádory jsou potom častější u obézních pacientů.

Velmi zajímavé je, že přítomnost diabetu a vysoké inzulinemie působí paradoxně protektivně k nádorům prostaty s tím, že nemocní s inzulinovou léčbou mají riziko vzniku karcinomu prostaty poloviční oproti běžné populaci. Diabetes v tomto smyslu ale rozhodně nelze preventivně doporučit. Naopak, riziko karcinomu ledviny totiž stoupá u mužů (1,3násobně) a ještě více u žen (1,7násobně).

Demence, zlomeniny i glaukom

Diabetici 1. i 2. typu jsou rovněž zvýšeně ohroženi rozvojem demence. Ta se při diabetu 2. typu objevuje o asi pětinu až třetinu častěji než v běžné populaci, u diabetiků 1. typu je toto riziko až trojnásobné. Ještě závažnější situace je u diabetiků hypertoniků.

Také zlomeniny, včetně obávaných fraktur kyčle a krčku femuru, postihují diabetiky častěji. Vzhledem k tomu, že se tento fenomén objevuje i u pacientů s normální kostní denzitou, předpokládá se, že chronická hyperglykemie sama o sobě ovlivňuje kvalitu kostní tkáně.

V neposlední řadě diabetiky a prediabetiky asi dvojnásobně častěji postihuje glaukom. Pakliže trvá onemocnění více než pět let, zvyšuje se toto riziko téměř čtyřnásobně.

Individuální riziko ovlivňuje také genetické pozadí

Odhadnout individuální riziko konkrétního nemocného je na základě populačních dat složité. Metabolické děje mají vliv na celý organismus, záleží však na konkrétním genetickém a dalším nastavení a v neposlední řadě na životním stylu pacienta. Z genetického hlediska se v diabetologii častěji zmiňují konkrétní geny pro nejrůznější adipokiny a další působky, například lokusy 9p21 CAD a 1q25 CAD. Dá se tak předpokládat, že v budoucnu bude odhad individuálního rizika pomocí genových esejí mnohem přesnější.

Léčba by měla být časná a zaměřená i na komorbidity

Diabetes se tak zřídkakdy objevuje jako izolované onemocnění. Většinou je komplikován řadou komorbidit a metabolickým syndromem a tyto choroby ho naopak mohou potencovat. Komplexní by měla být také léčba, včetně výrazné úpravy životního stylu.

Pacienti s kardiovaskulárními nebo renálními komplikacemi a obézní diabetici by měli dostávat kardioprotektivní antidiabetika, včetně gliflozinů a GLP-1 analog. V praxi se to ale z ekonomických důvodů daří, až když stoupne koncentrace HbA1c nad 60 mmol/mol. Levnou intervencí je časné podání metforminu ideálně ještě ve fázi prediabetu, oddalovat by se nemělo ani zavedení inzulinu do terapeutického režimu diabetiků 2. typu. Často používaným markerem KV rizika diabetiků je mikroalbuminurie, kterou prokazatelně snižuje pioglitazon, linagliptin a fenofibrát, uplatňují se také inhibitory ACE a sartany, glifloziny a inkretinová analoga.

Redakčně zpracováno ze sdělení, které na XIX. celostátním diabetologickém sympoziu v Průhonicích přednesl:
prof. MUDr. Štěpán Svačina, DrSc., MBA
III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze