Podle jakého klíče číst nový konsenzus EASD a ADA?

Jaké praktické závěry vyplývají z nového konsenzu o léčbě diabetu 2. typu, který byl poprvé prezentován na kongresu EASD v loňském roce a podle čeho se nadále řídit ve farmakoterapii diabetiků 2. typu? Jaké limitace mohou mít podobná odborná doporučení v reálné praxi? Na názor jsme se zeptali prof. MUDr. Milana Kvapila, CSc., MBA, předsedy Diabetické asociace České republiky.

Ve farmakoterapii diabetu se objevují stále nová antidiabetika a vyznat se v tom, která léčba je z hlediska medicíny založené na důkazech ideální, není jednoduché. Podle jakého klíče převést současná odborná doporučení odrážející výsledky klinických studií s novými léky do srozumitelnější formy, použitelné pro rozhodování v každodenní klinické praxi?

Přestože nový konsenzus učinil velký krok směrem k pochopení individuálního kardiovaskulárního rizikového profilu jednotlivých pacientů s diabetem, vykazuje toto odborné doporučení i jisté limitace.

Po léta se tradovalo, že pacienti s diabetem mají téměř uniformně zvýšené kardiovaskulární riziko. Trochu se zapomínalo na to, že časně zahájená antidiabetická léčba, která umožní dlouhodobou dobrou kompenzaci, doplněná o intenzivní léčbu hyperlipidemie a hypertenze, však toto riziko v dlouhodobém horizontu významně snižuje. Takto léčení diabetici díky tomu žijí déle a do popředí se u nich dostávají jiné zdravotní problémy.

Nový konsenzus již počítá s tím, že kardiovaskulární riziko různých diabetiků se může lišit a podle toho bychom měli také přistupovat k jejich léčbě. Konkrétně autoři konsenzu doporučují u diabetiků s prokázaným aterosklerotickým kardiovaskulárním onemocněním, již spadají do sekundární kardiovaskulární prevence, zahrnout v druhé volbě do léčby agonisty receptoru pro GLP‑1 nebo inhibitory SGLT2, protože tato antidiabetika mají prokázaný vliv na kardiovaskulární mortalitu a morbiditu.

Nakolik platí preference agonistů receptoru pro GLP‑1 nebo inhibitorů SGLT2 i u ostatních skupin diabetiků? A kolika diabetiků se „sekundární kardiovaskulární prevence“ v reálné praxi týká?

Platí, že základní rozhodovací schéma je podle nového konsenzu definováno přítomností aterosklerotických komplikací či renálního selhání. U pacientů bez těchto příznaků, tedy zjednodušeně řečeno v primární kardiovaskulární prevenci, mohou diabetologové v druhé volbě vybírat z dostupných antidiabetik dle svého uvážení a svých zkušeností, popřípadě podle akcentace ceny, respektive významu redukce hmotnosti. Skutečností však je, že naprostá většina nemocných nemá aterosklerotické kardiovaskulární onemocnění ani manifestní srdeční selhání. Sami autoři konsenzu odhadují, že mezi pacienty s diabetem je přibližně jen 15–25 % nemocných trpících ischemickou chorobou srdeční, diabetickým onemocněním ledvin nebo srdečním selháním. To potvrzují i předběžná data z českého Národního diabetologického registru, podle kterých 25 % diabetiků trpí současně ICHS.

Na druhou stranu autoři konsenzu také konstatují, že u pacientů bez aterosklerotického kardiovaskulárního onemocnění nebyl prokázán přínos gliflozinů nebo GLP‑1RA nad úroveň zlepšení kompenzace diabetu, a rovněž neexistuje důkaz, že by intervence inhibitory SGLT2 či agonisty receptoru pro GLP‑1 zásadním způsobem ovlivňovala kardiovaskulární morbiditu nebo mortalitu u populace s kompenzací na hodnotě nižší než 53 mmol/mol glykovaného hemoglobinu.

Vyjma diabetiků v sekundární kardiovaskulární prevenci tak pro většinu ostatních stále platí, že pokud neexistuje specifický důvod použít nějakou konkrétní skupinu antidiabetik, je třeba volit takovou léčbu, která umožní bezpečně dosáhnout co nejtěsnější kompenzaci diabetu. Při tomto výběru pak lékař stále může vedle teoretických znalostí uplatnit i své vlastní klinické zkušenosti s jednotlivými typy antidiabetik.

V souvislosti s novým konsenzem jste také hovořil o určitých úskalích. Můžete být konkrétnější?

Rád bych zdůraznil, že klinické studie prokazující účinnost a bezpečnost nových antidiabetik, jsou platné pouze pro testovanou populaci, což znamená jistou limitaci pro jejich využití z hlediska očekávaného efektu na kardiovaskulární morbiditu a mortalitu. Do většiny randomizovaných klinických studií totiž nebývají zařazeni diabetici ve vyšším věku, nicméně například věkový medián pacientek s diabetem v České republice je 70 let. To znamená, že pro téměř polovinu z nich nemáme validní data o bezpečnosti nových léků. Přitom aterosklerotické komplikace se dominantně vyskytují právě u pacientů ve vyšším věku, u nichž účinnost nových antidiabetik nebyla testována. I proto jsem rád, že je stále větší pozornost věnovaná studiím z reálné klinické praxe, které mohou pomoci tyto „slepé skvrny“ zaplnit, byť mají své jiné limitace.

Zajímavostí nového konsenzu je, že poměrně velký důraz klade na edukaci diabetiků. Jaká je situace v tomto ohledu v ČR?

Konsenzus skutečně věnuje velký prostor významu role samotného pacienta, jehož compliance, respektive preference, je klíčová pro úspěch léčby. Text akcentuje edukaci a spolupráci s nemocnými, včetně starého dobrého známého „plánu“ léčby. Již delší dobu je totiž známo, že kvalitní edukace spolupracujícím pacientům prodlouží život, sníží riziko komplikací a jejich léčba je méně náročná. Realita v ČR tomu však příliš neodpovídá. I když je u nás za určitých podmínek edukace diabetiků hrazena, výsledky analýzy VZP ukazují, že není u všech pacientů prováděna tak, jak by měla být.

A jaké jsou důvody tohoto neuspokojivého stavu?

Příčin bude asi více. Osobně si myslím, že edukace se v praxi provádí častěji, než je vykazován její kód, nicméně i přesto asi budeme mít v edukační oblasti nějaké rezervy. Jednou z reálných překážek je absolutní nespolupráce pacienta, což se týká, jak odhaduji ze své rozsáhlé klinické zkušenosti, asi 5–10 % nemocných. Na druhou stranu určitou roli hraje i vyhoření některých lékařů a objektivní nedostatek času v ordinaci, zejména v regionech, kde je málo specialistů. Další příčinou je nejspíše i fakt, že část pacientů z různých důvodů vypadne ze systému pravidelných kontrol.

Užitečným nástrojem, který může kolegům s edukací jejich pacientů pomoci, je edukační portál Cukrovka.cz, kde diabetici najdou komplexní informace o svém onemocnění a mnoho praktických rad.

Co všechno mohou čtenáři na portálu Cukrovka.cz najít?

Diabetici se zde v klidu mohou seznámit se základními informacemi o svém onemocnění, principy prevence, diagnostiky a léčby diabetu, radami týkajícími se selfmonitoringu nebo doporučeními v oblasti životosprávy. Kromě toho na portálu najdou i vhodné recepty, tipy do kuchyně, základní charakteristiky diet či jednotlivých živin, včetně kalorických tabulek, ale mohou se také seznámit s praktickými radami, například jak by se měl diabetik zachovat, když dostane chřipku.

Na rozdíl od jiných webů však na portálu Cukrovka.cz pacienti najdou jen vědecky podložené informace garantované redakční radou, jejímiž členy jsou kromě mě například prof. Terezie Pelikánová, prof. Richard Češka či prof. František Saudek, ale i mnoho dalších významných kolegů diabetologů.

Před časem jste veřejně prezentovali ještě jednu novinku. O co se přesně jedná?

Nově byl ve spolupráci se společností IBM na portálu Cukrovka.cz spuštěn unikátní interaktivní chatovací program, tzv. chatbot, který umožňuje pacientovi klást otázky v oblastech obecných znalostí o diabetu, selfmonitoringu a dalších, na které program sám v reálném čase odpovídá. Na otázku typu „Co je to…“ pacient dostane rovnou rychlou stručnou a výstižnou odpověď. Při složitějších dotazech se zobrazí odkaz na danou sekci portálu, kde je problematika podrobněji vysvětlena.

Chatovací program však nenahrazuje lékaře. Pacient proto nedostane odpověď na individuální otázky typu „Kolik mám aplikovat inzulinu, když mám glykemii 15 mmol/l“. Konkrétní odpovědi na podobné dotazy by mohly být z mnoha důvodů nepřesné, a tudíž pro nemocného nebezpečné. Chatbot proto v podobných situacích nabízí odpovědi na příbuzná témata, která s danou problematikou souvisejí. V uvedeném případě například podrobnosti o moderních možnostech selfmonitoringu, jak si obecně počítat dávky inzulinu nebo jak pracovat s bazálními analogy.

V současnosti jsou také populární různé e-learningové programy. Neplánuje Diabetická asociace ČR nějaké aktivity i v tomto směru?

Do budoucna by mohly být součástí portálu Cukrovka.cz ještě speciální edukační specifické a interaktivní pacientské lekce, pomocí kterých by si diabetik mohl zopakovat své znalosti a informace, jež získal při kontrole u lékaře, například o tom, jak má pečovat o své nohy.

Také bychom v budoucnu chtěli převádět do srozumitelného laického jazyka závěry významných klinických studií a další zásadní odborné informace, aby byly více přístupné širší pacientské veřejnosti. Vzdělaný diabetik má totiž obvykle větší zájem o svou nemoc a tím pádem i lepší adherenci k léčbě a režimovým opatřením. Podobným směrem míří i doporučení zmiňovaného nového konsenzu EASD.

Tomáš Novotný