Plné benefity ARTA – čím dříve je (m)CRPC odhalen, tím déle se léčí

Současná definice metastatického kastračně rezistentního karcinomu prostaty (dle EAU) je založena na biochemické progresi (3 následné vzestupy hladin prostatického specifického antigenu PSA v odstupu nejméně jednoho týdne, při dosažení zvýšení nejméně 2× alespoň o 50 % nad nadir a dosažení hladiny alespoň 2 ng/ml) a na radiologickém průkazu progrese onemocnění, přičemž stačí, aby byla splněna jedna z těchto podmínek. Radiologická progrese je přitom definována jako výskyt dvou nebo více nových kostních lézí či progrese v měkkých tkáních dle kritérií RECIST.

V klinické praxi se u většiny pacientů po selhání androgen-deprivační terapie ve stádiu CRPC nejdříve objevuje zvýšení hladiny PSA a až posléze jsou změny zaznamenány radiologicky. Je však třeba pamatovat i na to, že se u části nemocných může vyskytnout jen radiologická progrese bez zvýšení hodnot PSA (ukázala to například studie PREVAIL u 15 % subjektů). Je-li (m)CRPC zachycen včas, dostává pacient šanci absolvovat více sekvencí léčby (u léků ARTA i v prechemo režimu a oproti docetaxelu i před symptomatickou fází onemocnění). Indikace ARTA léčby je možná u metastatických pacientů s PSA progresí (Mottet et al., Guidelines on Prostate Cancer, EAU 2017).

Manipulativní data?

Experti nejdříve ze záznamu zodpovídali otázku: „Jaký je podle Vás přínos sekundární hormonální manipulace ve stádiu (m)CRPC?

A odpovědi?

MUDr. Martin Drábek, Nemocnice Jihlava: „Individuální. Známe pacienty, kteří na sekundární hormonální manipulaci zareagují dobře a podaří se u nich oddálit nutné nasazení chemoterapie, ale jsou i takoví, kteří na tuto léčbu neodpoví.“

Doc. MUDr. Roman Zachoval, Ph.D., Fakultní Thomayerova nemocnice, Praha: „V současné době již minimální. Snad ještě u pacientů se závažnými komorbiditami nebo u těch, kteří nemohou být indikováni k jiné léčbě.“

MUDr. Aleš Petřík, Ph.D., Nemocnice České Budějovice: „Obávám se, že podle současného stavu poznání již není žádný a měli bychom přejít k jiným postupům, jako je například chemoterapie nebo přípravky ARTA.“

MUDr. Dalibor Pacík, CSc., FN Brno: „Pokud máme na mysli sekundární hormonální manipulaci konvenčními antiandrogeny, tak jejich přínos je minimální. Jiná věc je použití léků typu ARTA – u nich je přínos zásadní.“

A co o těchto terapiích říkají data vztahující se k současnému stavu poznání a doporučení autorit? „Jak víme, do roku 2013 obsahovaly guidelines EAU jako podmínku stanovení definice (m)CRPC sekundární hormonální manipulaci ve smyslu nasazení nebo vysazení antiandrogenů, nicméně od roku 2014 již tuto podmínku v definici neobsahují a zásadní je tedy pouze hodnocení progrese,“ přednáší k tomuto tématu R. Soumarová a upozorňuje: „U pacientů bez metastáz pomáhají v časné identifikaci přechodu onemocnění do metastatické fáze doporučení RADAR.“ Je-li pacient symptomatický, je nutné jej vyšetřovat důkladněji než osoby asymptomatické – monitorace PSA se provádí 1× za 3 měsíce. Je třeba pátrat i po tom, kde jsou případné metastázy založeny, aby byly splněny podmínky pro případné nasazení nových bezpečných léků ARTA (látky s podobnými mechanismy účinku zaměřeného na androgenní receptor).

Česko-moravská anketa II.

Poměrně jednoznačné odpovědi zazněly z českých a moravských měst na další položenou otázku: „A jaký je dle Vašeho názoru přínos léků ARTA?

Prof. MUDr. Marek Babjuk, FN Motol: „Léky ARTA zcela změnily náš přístup k pokročilému karcinomu prostaty.“

MUDr. Ondřej Havránek, Ph.D., FN Ostrava: „Hodnotím je zcela jistě pozitivně, jelikož nám přinesly nové možnosti v léčbě karcinomu prostaty, které dříve neexistovaly.“

MUDr. Jan Schraml, Ph.D., Masarykova nemocnice Ústí nad Labem: „To je dobrá otázka, nicméně velký přínos léků ARTA například my urologové vidíme jen sekundárně, neboť většina těchto léčiv je směrována do ruku onkologů.“

MUDr. Petr Filipenský, Ph.D., FN USA Brno: „Přínos pro pacienty s (m)CRPC je zcela zásadní, nicméně v rámci urologického oddělení nemáme léky ARTA k dispozici a našim pacientům jsou podávány ve spolupráci s onkologickým pracovištěm.“

Sekvence a individualizace!

V posledních 5 letech se významně rozvinuly možnosti léčby (m)CRPC a nyní mají lékaři k dispozici až pět léčebných možností s prokázaným vlivem na celkové přežití, které je navíc možné různě sekvenovat. „Do léčebných kombinací je možné zařadit také nový radionuklid Ra223, která je schopen postihovat zejména kostní metastázy, a tak ještě zlepšit výsledky naší léčby i u nemocných, kteří jimi trpí,“ podotýká s povděkem J. Katolická. Analýzy ovšem ukazují, že největší vliv na zlepšeném celkovém přežití pacientů s (m)CRPC mají hormonální léky (Massari F et al., Clin Rev Oncol Hematol, 2016).

Nová ARTA léčiva můžeme u některých skupin pacientů s high volume přidat ke standardní léčbě již u kastračně senzitivní choroby a poté i v prechemo indikaci u kastračně rezistentních stavů,“ pokračuje J. Katolická a upozorňuje: „Nemůžeme se jen slepě řídit výsledky studií, nýbrž je třeba upřednostňovat víceméně pro každého individuálního pacienta na míru šitou léčbu. A již neplatí, že bychom měli čekat na nástup symptomů onemocnění – pokud nenasadíme moderní ARTA léky včas, pacient přijde o možnost být jimi iniciálně léčen, přičemž oproti docetaxelu mají příznivý bezpečnostní profil“.

U (m)CRPC není nutná ani sekundární hormonální manipulace klasickými antiandrogeny – ARTA snižují až o 56 % riziko progrese choroby a doba odpovědi je 3× delší, než je tomu u antiandrogenů (Shore ND et al., Lancet Oncol, 2016). I ve studii PREVAIL iniciální prechemo léčba ARTA oddálila okamžik nutného podání chemoterapie a prodloužila i celkové přežití pacientů.

Při včasném podání této léčby jsou u (m)CRPC možné 2 přístupy – použít „nejúčinnější lék“ jako první (ovšem head-to-head porovnání zatím stále ještě chybí) anebo jako první použít „nejméně toxický lék“ (Jones RJ et al., Eur Urol, 2014).

Něco dříve nevídaného…

Standardem léčby (m)CRPC je sekvenční terapie, a i když žádná ze strategií neprokázala superioritu po selhání léčby docetaxelem, je lepší oproti dvojkombinacím využívat trojkombinace (Crit Rev Oncol Hematol, 2015 Dec, 96(3):498-506). „Máme zkušenosti z českého prostředí, že při použití trojkombinace v postchemo indikaci přežívají pacienti až 24 měsíců, což je až o půl roku déle, než se uvádělo v guidelines ještě v roce 2014,“ zdůrazňuje J. Katolická.

„Již nestačí dělit pacienty s CRPC jen na kastračně senzitivní a kastračně rezistentní – je třeba u nich vnímat i nepřítomnost příznaků i veškerou případnou jemnou symptomatiku. Jen včasná léčba v prechemo indikaci může nemocnému prodloužit život. A při správné individualizaci léčby lze dosáhnout dlouhodobé odpovědi i kompletní remise nemoci,“ zakončuje optimisticky J. Katolická.

(red)